患者男性，76岁。于2016年12月10日（5天前）无明显诱因突然出现头晕，有自身倾倒感，伴恶心呕吐数次，否认呕吐咖啡色胃内容物，无肢体活动不灵，未予重视。2016年12月14日晨5时患者起床正常如厕，6时30分（7.5小时前）左右家属发现其讲话不清、反应迟钝，未诉头晕头痛等不适。外院头CT示“右侧小脑梗死灶，多发腔隙性脑梗死”，颈部血管超声示“左侧颈动脉闭塞不除外”。为求进一步诊疗，于13时15分转送至医院急诊，当时患者意识清楚，四肢可自主活动，讲话仍含糊不清。13时21分复查头CT（图14-1）提示多发性腔隙性脑梗死、老年性脑改变，右侧小脑软化灶，右额颅板下高密度结节，脑膜瘤不除外。头颈部CTA检查（图14-2）提示左侧颈总、颈内动脉闭塞，动脉硬化。于2016年12月14日13时36分收入病房。

“风湿性心脏病、房颤、二尖瓣中重度狭窄，二尖瓣、三尖瓣关闭不全”病史多年，平日长距离行走会有喘憋症状；2012年7月因“脑梗死、基底动脉栓塞”行静脉溶栓以及动脉取栓治疗，此后长期服用华法林片2.25mg/d，目前已减至1.5mg/d；否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物及食物过敏史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详。

出生于河北省安国市，成长于原籍，否认疫地疫区久居史。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认吸烟、饮酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶身体健康。育有2女，体健。

父母已逝。否认家族性遗传病及传染病病史。

心率:75次/min，心律不齐，心音强弱不等，左侧脉搏未触及，余内科查体未见异常。神经系统查体:意识清楚，右利手，部分混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角左偏，余脑神经查体未见异常。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常适中。双侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验不能配合，肢体深浅感觉检查不能配合。四肢腱反射正常对称。双侧Chaddock征、Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分3分（失语2分+面瘫1分）。

尿潜血（2+），尿蛋白（1+），尿 RBC 534/μl，尿 WBC 81/μl，余正常。

房扑呈3∶1至5∶1下传心室，ST-T改变。

左侧颈动脉闭塞不除外。

多发性腔隙性脑梗死、老年性脑改变，右侧小脑软化灶。

左侧颈总、颈内动脉闭塞，动脉硬化。

混合性失语定位于优势半球语言中枢；右侧中枢性面瘫定位于左侧皮质脑干束；右侧肢体肌力减退定位于左侧皮质脊髓束。综合定位于左侧大脑半球、基底节区。

患者急性起病，神经系统查体以失语为主，既往心房颤动病史，近期患者有华法林减量的情况等。结合病史、查体及颅脑CT、头颈部CTA等检查，脑梗死诊断明确，考虑心源性栓塞可能性大，且阻塞部位为大动脉。

患者于13时36分收入病房，于14时33分行颅脑MRI检查（图14-3）提示多发脑梗死（新旧病变混杂，左侧小脑、基底节区、枕叶、顶叶新发病变），右侧枕叶、左侧岛叶陈旧性点状出血灶，左侧颈内动脉狭阻。结合患者病史、查体及影像学检查，患者入院时间距离发病时为7.5小时，已超过静脉溶栓3~4.5小时时间窗，尚在6~8小时取栓时间窗内，但头颈部CTA检查提示右侧颈内动脉通过前交通向左侧大脑中动脉代偿，患者NIHSS评分为3分，提示左侧大脑半球灌注尚可。此外左侧颈总动脉起始部闭塞，血栓负荷量大，血管开通难度较高。遂入院后予以改善循环、扩容等治疗，并拟将抗凝药改为达比加群0.11g/次，口服每日2次。

15时50分患者出现意识障碍、右侧肢体无力，且失语症状较前进一步加重，同时双眼球向左侧注视略多。神经系统查体:嗜睡状态，完全性混合型失语，不能配合指令动作，双眼球右侧凝视瘫痪，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2 ^-级，双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、膝腱、跟腱反射正常对称。双侧Chaddock征、Babinski征阳性。NIHSS评分18分（意识水平1分+意识水平提问2分+意识水平指令1分+凝视1分+面瘫2分+右上肢肌力4分+右下肢肌力3分+感觉缺失1分+失语3分）。急查TCD提示左侧大脑中动脉闭塞，颈部血管超声提示左侧锁骨下动脉闭塞、左侧颈内动脉闭塞。左侧大脑中动脉急性闭塞的原因可能是心源性栓子不稳定，移位到了左侧大脑中动脉，也可能是栓塞后血流动力学原因造成的继发血栓形成，进而导致左侧大脑半球灌注低，病情加重。患者症状加重时间尚短，在取栓时间窗内，此时如不进行动脉取栓治疗，会造成大面积脑梗死，预后较差。

17时在全麻下行颈动脉造影术及颅内动脉取栓术。术中见右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉显影，左侧大脑中动脉未显影（图14-4A）。引导管置于颈内动脉起始部，可见颈内动脉内充满血栓影，无前向血流，持续以60ml注射器抽吸指引导管，可见抽吸回的血液内有大量血栓。将指引导管置于颈动脉岩段，左侧大脑中动脉上干显影（图14-4B）。引导微导管置于左侧大脑中动脉M1段末段，经微导管手推造影剂提示位于大脑中动脉上干起始部，撤除微导丝，沿微导管导入6.0mm×20mm Solitaire AB神经血管重建装置，头端至于大脑中动脉上干起始部，后撤微导管释放取栓装置，即刻造影提示左侧颈内动脉末段以远未显影。以0.014"微导丝引导微导管至大脑中动脉M1段起始部，释放另一枚6.0mm×20mm Solitaire AB神经血管重建装置。经指引导管推注替罗非班注射液2ml，3分钟后回撤2枚取栓支架，同时回抽指引导管内血液，可见取栓装置内大片暗红色血栓碎片，回抽血液内亦可见大量血栓。造影可见左侧大脑中动脉除额顶升分支外再通，左侧大脑前动脉A2段未显影，考虑血栓逃逸。将微导管置于左侧大脑前动脉A3段起始部，导入4.0mm×20mm Solitaire AB神经血管重建装置并释放，即刻造影提示右侧大脑前动脉血流部分再通，远端血流仍缓慢。5分钟后将取栓装置撤出体外，取栓装置上可见较大片暗红色血栓。即刻造影提示左侧大脑前动脉血流好转。同时将2枚6.0×20mm取栓支架置于颈内动脉岩段并释放，回撤指引导管并回抽血液。将指引导管置于颈总动脉，造影见血流通畅。同时回撤2枚取栓支架至体外，未见明确血栓。造影提示左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影好，未见分支阻塞，颈内动脉岩段可见血管痉挛（图14-4C）。经指引导管给予尼莫地平注射液0.8mg，替罗非班注射液3ml，复查造影见有所好转。19时30分手术结束。

颅脑CT（2016-12-15）（图14-5）:左侧大脑半球多发脑梗死（新发），右侧小脑半球梗死灶，老年性脑改变，颅内未见出血。予以华法林片3mg/次，口服每日1次抗凝治疗，并监测INR值。同时予以肢体康复锻炼。

颅脑CT（2016-12-27）（图14-6）:左侧大脑半球多发脑梗死，较前片密度增高，边界欠清。住院期间监测INR值波动在1.75~3.69之间，根据INR结果，交替予以华法林2.25mg/次及3mg/次，口服每日1次。

脑卒中（stroke）已是我国第一位死亡原因，具有高发病率、高致残率等特点。其中以缺血性脑卒中最为常见，而急性缺血性脑卒中早期治疗的关键就是及时再通血管，恢复脑灌注。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗在起病在4.5小时内的急性缺血性脑卒中的病例中已得到了广泛的应用，并有大量的临床试验证明了其有效性。但rt-PA静脉溶栓治疗对于颅内大血管堵塞的再通率很低，可能不易取得良好的疗效，如大脑中动脉M1段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率为6%，且高达17%的血管再通患者再次发生栓塞导致治疗失败。此外发病时间超过4.5小时时间窗，患者亦不适用于静脉溶栓治疗。因此探索通过介入手段，对颅内大血管的血栓进行机械取栓治疗，改善患者的临床预后，亦显得尤为重要。从2014年底至今，国际上有多项随机对照研究的结果表明血管内治疗技术治疗急性缺血性卒中可多得明显获益。除取栓技术以外，动脉取栓的治疗时机、临床适应证一直是临床研究热点。

该病例中患者的急性期治疗分为三个阶段。第一阶段为入院时的治疗决策。入院时距离患者起病时间为7.5小时，已超过静脉溶栓治疗的时间窗，因此已无静脉溶栓的适应证。入院时NIHSS评分为3分，说明神经功能缺损较轻。低于6分的患者根据风险获益比，可以不考虑血管内取栓治疗。并且，患者入院时头颈部CTA检查提示右侧颈内动脉通过前交通向左侧大脑中动脉代偿，结合患者神经系统查体情况，考虑左侧大脑半球灌注尚可。因此入院初期的治疗以改善循环、扩容及抗凝治疗为主。

第二阶段为症状加重后的治疗方案。患者入院后2小时症状突然加重，出现右侧肢体无力，伴意识水平下降及完全性失语，同时存在凝视，NIHSS评分增至18分，高度提示新发大动脉闭塞。DSA检查提示左侧大脑前动脉显影，而左侧大脑中动脉未显影，结合入院时CTA结果，考虑近端有血栓向远端移位造成M1闭塞。患者是在病房治疗过程中症状加重，从加重时间开始计算，尚在血管内介入的治疗6~8小时的时间窗内。结合既往患者的日常生活状况，mRS评分为0分。因此，根据2015年美国卒中大会发布的急性缺血性脑卒中血管内介入治疗指南，该患者有行急诊动脉取栓的适应证。事实证明，经过颅内动脉取栓治疗后，患者神经系统功能得到改善，避免了大面积脑梗死带来的严重残疾，甚至死亡。

第三阶段为动脉取栓治疗的过程。术中使用了Solitaire AB神经血管重建装置。2014—2015年多项国际多中心随机对照研究显示，Solitaire支架取栓技术与药物溶栓治疗相比，其具有治疗时间窗长（前循环为6~8h）及血管再通率高（85%~91%）等优势，能显著改善颅内外大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中患者的临床预后及降低病死率。2015年国际卒中大会将其写入急性缺血性脑卒中治疗指南。2015年中国卒中协会亦将Solimire支架取栓治疗写入«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015»，推荐用于急性缺血性脑卒中的治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。患者从颈总动脉到左侧大脑中动脉全程布满血栓，常规支架取栓较为困难。针对本病例，采用了抽吸导管抽吸血栓及双支架取栓的联合取栓方法，为取栓手术提供了更多治疗方案。

发病17天时患者神经系统功能部分恢复。神经系统查体:意识清楚，混合型失语，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力3 ^-级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性。NIHSS评分9分（失语2分+面瘫2分+右上肢肌力4分+右下肢肌力1分）。出院后3个月电话回访，患者双下肢及左上肢肌力均恢复正常，可自行行走。mRS评分2分。

脑栓塞；风湿性心脏病；心房颤动

本病例的特色在于如何为“急性大动脉闭塞的小卒中”提供决策思路。本病例ICA急性闭塞，由于Wills环发育好早期症状较轻，此时由于手术难度及风险大于获益，从而选择药物治疗。但病程中心源性栓子突然脱落闭塞了CCA、ICA、SubA，说明血栓负荷大，同时也意味着栓子不稳定容易造成“次生灾害”，因此最终还是发展成了严重卒中，此时风险/获益发生了改变，必须即刻开通血管。对于大动脉闭塞的小卒中需要个体化评估，如有可能会发展成为严重卒中时，应尽早机械开通血管。

1.ALEXANDROV AV.Current and future recanalizition strategies for acute ischemicstroke[J].J Intern Med，2010，267（2）:209-219.

2.ALEXANDROV AV，GROTTA JC.Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Neurology，2002，59（6）:862-867.

3.GROTTA JC，WELCH KM，FAGAN SC，et al.Clinical deterioration following improvement in the NINDS rt-PA Stroke Trial[J].Stroke，2001，32（3）:661-668.

4.POWERS WJ，DERDEYN CP，BILLER J，et al.2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke， 2015，46（10）:3020-3035.

5.DEMCHUK AM，GOYAL M，MENON BK，et al.Endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times（ESCAPE） trial:methodology[J].Int J Stroke，2015，10（3）:429-438.

6.CAMPBELL BC，MITCHELL PJ，YAN B，et al.A multicenter，randomized，controlled study to investigate Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy（EXTEND-IA）[J].Int J Stroke，2014，9（1）:126-132.

7.SAVER JL，GOYAL M，BONAFE A，et al.Solitaire ^TMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke （SWIFT PRIME） trial:protocol for a randomized，controlled，multicenter study comparing the Solitaire revascularization device withⅣtPA alone in acute ischemic stroke[J].Int J Stroke，2015，10（3）:439-448.

8.FRANSEN PS，BEUMER D，BERKHEMER OA，et al.MR CLEAN，a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischernic stroke in the Netherlands:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2014，15（1）:343.

9.高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015，10（7）:590-606.