临证举隅

案1 治中风伤寒头痛

予友沈镜芙先生之客房某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久，沈先生伤其遇，乃代延予义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。

（曹颖甫医案）

主要症状：头痛发热，恶寒，脉浮紧。

病机归纳：风寒束表，太阳经气不利，津液壅滞，不能畅通宣散，兼有胃气虚弱。

经典方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

方义分析：此案患者，初病伤寒，症见“脉浮紧，头痛，恶寒，发热”，当用麻黄汤发太阳之汗。然患者病情延至一月，久病胃气虚弱，若用麻黄汤强行发汗，必伤胃气，则祸不旋踵，故加入生姜、红枣顾护胃气。

药证归纳：麻黄有发汗之力，轻可祛实，为“发表第一药”。诚如《本草汇言》曰：“主伤寒，有大发散之功。专入太阳之经，散而不止，能大发汗。”辛散宣通，能去营卫之郁遏。如李东垣曰之“净肌表，泄卫中之实邪；达玄府去营中之寒郁”。因其辛散，故能治鼻窍鼻塞不通，香臭不闻；因其宣通，故能疗寒湿之脚肿、溢饮、痰饮之咳嗽。

本案用麻黄汤，即取麻黄发汗迅猛之义。麻黄汤为治疗太阳伤寒的代表方，麻黄辛通宣散，臣以桂枝，更增加其发汗作用，杏仁止咳定喘，与麻黄相配，具有宣降肺气的作用，甘草益气调和诸药。结合条文，麻黄汤的主症为头痛发热，无汗恶寒，身体疼痛，骨节疼痛，气喘，脉浮紧等。

案2 发越阳气

吕某，女，42岁，2012年6月8日初诊。长期于菜市场从事卖菜、洗菜等工作。30多年前患湿疹后于右小腿处遗留褐色色素沉着，6年前此皮损处开始出现瘙痒，且皮损范围不断扩大。曾于某皮肤病研究所就诊，行病理活体组织检查被确诊为皮肤淀粉样变性，并先后辗转于各大医院治疗，无明显好转。近3年来皮损（呈花纹样）扩散，布及双腿、双手臂、胸前及腰背部等部位，伴瘙痒，遇热则瘙痒剧烈，直至抓挠出血才有缓解。其中双下肢皮损肥厚、光滑光亮呈蜡样，触之碍手，且表皮寒冷。30余年来体重增加约15kg，不汗出（无论天气热、吃饭或运动等，除额头微汗出），伴口渴。脾气暴躁，纳眠可，小便正常，白带多而清稀，大便每日5～6次，不成形，量少次数多，伴肛门重坠感。齿痕舌，舌红，白腻苔，舌下脉络正常，脉浮缓。中医诊断：松皮癣（风寒束表，腠理闭郁）；西医诊断：原发性皮肤淀粉样变。拟方大青龙汤加味：麻黄30g，桂枝15g，大枣15g，杏仁15g，石膏60g，黄芩15g，当归15g，生姜15g，生白术20g，蜜甘草5g，生白芍15g，川芎15g，决明子30g，虎杖15g，生地黄30g。

煎服法按照《伤寒论》所注之法，先煮麻黄，去上沫，再纳诸药。4剂后再诊，诉上半身轻微汗出，上半身、双下肢及大腿内侧仍有瘙痒，整体皮肤颜色稍有变化。原方基础上加用葛根60g，茯苓15g，陈皮15g，半夏10g，服用6剂再诊，诉上半身汗出较明显，运动、行走、天气热或是吃饭会发汗，上半身瘙痒基本缓解，双下肢及大腿内侧仍有瘙痒，整体皮肤颜色渐恢复正常，触感较前柔软（以上半身好转明显为主），故去麻黄，石膏减至45g，上方化裁加用升降散以调节气机升降。此后患者不定期门诊随诊巩固治疗，全身瘙痒基本缓解，偶瘙痒以下半身为主，皮肤颜色基本正常，触感接近正常皮肤。

（岳仁宋医案）

主要症状：皮肤瘙痒，颜色呈花纹状淀粉样，无汗，烦躁，脉浮缓。

病机归纳：风寒束表，表闭不通，阳气郁滞，营阴不荣。

方义分析：患者皮肤瘙痒剧烈，颜色呈花纹状淀粉样，触感粗硬，以不汗出而烦躁为主要症状。因外感风寒湿邪，阻滞阳气，则肌肤不温，见下肢寒冷；寒湿趋下，则见白带多且清稀；湿遏阳气，阳气独行于上，则但头微汗出；湿阻运化，气血瘀滞，新血不生，日久结于肌肤，失于濡养，生风化燥，则日见皮损坚硬蜡样难愈，瘙痒剧烈。脉浮缓，浮为病气在表，缓则示湿邪稽留。患者体重增加，可理解为水湿内盛。故选用大青龙汤加味发汗解表化湿、透发郁阳。

药证归纳：麻黄具有发表开腠理的功效，可治疗因营壅卫遏引起的一系列病症，诸如伤寒表实证，风疹瘙痒及表郁水肿等。而此种作用的发挥，赖于麻黄可宣通气津、畅通玄府，使邪从毛窍而透。仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提到“所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之”，引发了人们对仲景“阳气”观的思考。后世有谓“阳气重”为“阳郁”者，有谓“津液”者。结合仲景全书，阳气与津液似乎具有一定的相通性，因此，麻桂剂组合便有了发越阳气一说。

本案中麻黄用量较大为30g，可开通营卫之遏，除邪闭、畅气血。大青龙汤中，麻黄用量为六两，石膏用量如鸡子大。黄煌教授认为“麻黄配石膏能调节发汗的强弱，麻黄量大于石膏量，则重在发汗”。若石膏用量偏大则直接影响麻黄发汗透达，若麻黄用量偏大则直接影响石膏清热。因此，运用大青龙汤，只有按比例调配用量，才能取得最佳治疗效果。再则，石膏既能制约麻黄发汗太过伤津，又能生津益汗源。麻黄与石膏配伍不论是“不发汗而退肿”还是“重在发汗”，都可用来治水湿。石膏量明显大于麻黄，比例2∶1，大剂量石膏60g，麻黄30g，此处考虑到发汗太过而郁热未彻，故加大了石膏剂量。在大青龙汤基础上更加用川芎等风药，因风能胜湿。而后大剂量葛根60g，以增加发汗解表之力。仲景原著谓“一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也”。故得汗而止后服。需要注意的是，方中麻黄所含的麻黄碱有兴奋中枢神经及心脏的作用，用药过量易引起精神兴奋、失眠、不安、神经过敏，甚至出现震颤等症状，故对有严重器质性心脏病或接受洋地黄治疗的患者，可引起心律失常，临床使用须谨慎。

因此，麻黄虽可宣通辛散，遣于不同治法，但需注意的是，发越阳气就是发越津气，误用过用容易造成气津的耗伤，应当中病即止，切忌墨守成规。