患者男性，84岁，北京人。自2007年（4年前）起无明显诱因逐渐出现近记忆力减退，刚做过的事情不记得，伴精神行为异常，表现为多疑，怀疑家里有坏人，经常半夜起床去重复性关门，老伴与单位同事在一起，则怀疑老伴有不忠行为；间断出现视幻觉，如看见小鸟飞进房间，墙壁有虫子，时常诉说有外人进家门。2009年（2年前）出现在家中找不到自己房间、卫生间，外出后找不到家门等情况，并逐渐出现动作迟缓、言语笨拙及双手抖动症状，多次无故跌倒，小便控制时间短、便秘，查体发现直立性低血压（立位时最低可至60/40mmHg）。2009年5月住院期间查体提示远、近记忆力、计算力减退，构音不清，饮水呛咳，双上肢肌张力高，右侧病理征阳性。2009年7月出现夜间睡眠差、躁动、幻视，自行服用艾司唑仑（1mg/d）后出现嗜睡。曾诊断“老年性痴呆”，服胆碱酯酶抑制剂后出现精神行为症状加重，后调整药物为盐酸美金刚片、奋乃静治疗，症状改善不明显。2009年曾在外院诊断“精神分裂症”，给予奥氮平治疗，未规律服药。2011年3月28日精神受刺激后出现被害妄想，打骂老伴、夜间不眠，拒绝服药。2011年3月31日患者精神症状加重，家人自行给予患者口服奥氮平2.5mg及硝基安定2.5mg，下午再次服用奥氮平2.5mg后，患者出现嗜睡，小便失禁。门诊以“老年变性病性痴呆”收住我科。患者自发病以来，精神及睡眠差，饮食尚可，平素频数，此次发病时出现小便失禁，大便便秘，体重无明显减轻。

2008年诊断为“心律失常、房性期前收缩”，曾服用“普罗帕酮”治疗；2008年诊断为“高血压病”，最高达180/100mmHg，间断服用“氨氯地平及美托洛尔”降压治疗；2009年因发现“直立性低血压”后逐渐停用降压药物。2011年4月在住院期间发现“双侧颈动脉粥样硬化、肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生伴钙化”。1957年患“浸润性肺结核”；1998年患“左侧结核性胸膜炎”；否认肝炎、疟疾等传染病病史；对油漆过敏，否认药物及食物过敏史；1963年行“阑尾切除术”，1966年行“扁桃体摘除术”；1999年曾因车撞导致头部外伤；否认输血史。预防接种史不详。

出生于河北献县。久居北京。大学文化程度，无烟酒、药物等嗜好。40岁结婚，配偶体健。有2子1女，均体健。

父母已故，父亲死于心脏病，母亲死于脑血管病；有1兄2弟，1兄因心肌梗死去世，两个弟弟体健；否认家族其他遗传病及传染病病史。

体温:36.5℃，脉搏:79次/min，呼吸:18次/min，血压:108/77mmHg。右下腹可见一长约5cm的手术瘢痕，口唇轻度发绀，桶状胸，听诊心音低钝，余内科查查体未见异常。专科查体:神志清楚，言语略含糊。粗测定向力、记忆力、计算力减退。双眼上视欠佳，双耳听力减退，四肢肌力5级，肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体为著。双侧指鼻和跟膝胫试验稳准，Romberg征不能配合。双侧肢体深浅感觉对称存在。双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、膝腱反射均对称存在，双侧跟腱反射对称减低。右侧Chaddock征、双划征阳性，左侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。皮肤划纹试验正常。

血尿便常规、生化、肿瘤标志物、血清四项、甲状腺功能、叶酸、维生素B ₁₂、同型半胱氨酸水平均在正常范围。

肛门括约肌肌电图（2009年5月）正常，神经传导及体感诱发电位检测正常。

患者行两次MMSE检查，分别为14分和8分，详细得分见表6-1。

①2010年8月26日头颅MRI示脑内多发缺血灶，未见急性病灶，脑萎缩；②2011年1月12日头颅PET/CT示双侧额、颞、顶、枕叶葡萄糖代谢减低（图6-1）；③2011年4月2日头颅MRI示脑内多发缺血灶，脑萎缩（图6-2）；④2014年6月25日头颅CT示老年性脑改变（图6-3）。

高级皮质功能减退、精神行为异常定位于双侧大脑皮质；动作迟缓、言语笨拙、四肢及颈部肌张力增高，定位于锥体外系；小便控制差、便秘、直立性低血压定位于自主神经系统；右侧Chaddock征、双划征阳性，定位于左侧皮质脊髓束。

该病是一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和阿尔茨海默病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易体皮质及脑干神经元细胞质内广泛存在的路易体为病理特征的神经变性疾病。该病约占老年期痴呆患者的15%~25%，仅次于阿尔茨海默病，居第2位。支持DLB的诊断条件还包括反复跌倒，晕厥，短暂性意识丧失，对神经安定剂敏感，各种形式的谵妄及其他形式的幻觉，不支持DLB诊断条件是有提示卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，临床症状可由其他内科或神经系统疾病解释。该患者为老年男性，主要临床表现为进行性认知功能减退、间断性精神行为异常，伴有视幻觉等，并合并出现动作迟缓、言语笨拙及肢体抖动等帕金森综合征表现。对神经安定类药物敏感，查体可见直立性低血压，高级认知功能减退，四肢及颈部肌张力增高。因此该患者症状满足3条DLB诊断的核心表现:即病情早期出现认知功能障碍伴有精神行为异常、鲜明的视幻觉、随病情进展出现锥体外系功能障碍；1条提示性表现，即对神经安定类药物敏感，患者因服用安定类药物引起嗜睡。支持性表现包括自主神经功能障碍，直立性低血压，尿、便障碍等。因此临床诊断首先考虑DLB可能性大。

该病是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆类型，以进行性记忆障碍、认知功能障碍，人格改变和语言障碍等神经精神症状为特征。病理可见前额叶、颞叶等新大脑皮质及海马、杏仁核区域的神经原纤维缠结和老年斑、神经元减少、血管β-淀粉样蛋白沉积和颗粒空泡变性为主要特点，影像学可见以海马萎缩为主的脑萎缩，中晚期患者可合并有锥体外系症状，不易与DLB鉴别。该患者早期即合并有锥体外系表现，病程中具有间断性精神行为异常，鲜明的视幻觉、对神经安定剂敏感等，影像学表现海马萎缩并不明显，不支持阿尔茨海默病的诊断。

本病是以额颞叶萎缩为特征性变化，出现认知改变的一组临床表现及病理特征异质性疾病。多于50~60岁发病，起病隐袭，进展缓慢，以人格和情感改变为早期症状，如易激惹、暴怒、淡漠和抑郁等，逐渐出现行为异常，如举止不当，无进取心，对事物漠然和冲动行为等，而记忆、视空间症状不明显，或以进行性语言障碍（言语少，词汇贫乏，刻板和模仿）为特征。脑电图检查早期多为正常，少数可见波幅降低，α波减少，晚期背景活动低，α波极少或无，可有不规则中波幅δ波，少数患者有尖波。头CT和MRI检查可见特征性额颞叶萎缩，脑回窄，脑沟宽及额角呈气球样扩大，额极和前颞极皮质变薄，颞角扩大，侧裂池增宽，多不对称，疾病早期即可出现。单光子发射计算机断层成像术呈不对称性额，颞叶血流减少。若病理上存在皮克小体（Pick body）称为皮克病（Pick disease），若无Pick小体，但临床表现类似，称为Pick综合征，后者包括额叶痴呆、原发性进行性失语等。该患者起病年龄相对较晚，早期人格改变和语言障碍改变不明显，影像学主要表现为全脑萎缩，额颞叶萎缩不明显，不支持额颞痴呆的诊断。

部分帕金森病晚期患者可出现痴呆，在药物治疗过程中可以出现视幻觉，在临床上表现与DLB相似，但PD患者的痴呆症状多是在PD发病后数年（大于1年）出现，痴呆以皮质下痴呆为特点，运动障碍突出，应用左旋多巴治疗后锥体外系症状可改善。而DLB患者早期即出现波动性认知功能障碍，运动障碍表现为强直、少动为主，静止性震颤很少出现，对左旋多巴治疗反应通常较差。该患者早期即合并出现锥体外系表现，主要表现为动作迟缓，肌张力增高，未见明显静止性震颤，不支持PDD的诊断。

入院后给予营养神经，改善脑代谢及对症支持治疗，口服盐酸美金刚、奥氮平，间断应用艾司唑仑助眠，神经系统功能呈缓慢进行性下降。住院期间神经查体示痴呆状态，有时自言自语，内容不切题，间断伴有精神行为异常，表现为烦躁，易激惹，攻击陪护等。经过治疗后精神症状有改善，可主动与人打招呼，回答简单问题，可在陪伴搀扶下行走，但行走距离逐渐缩短。2011年9月再次出现肺部感染，长期卧床，并出现语言功能逐渐丧失，四肢及颈部肌张力持续性增高，颈部因长期肌张力增高呈后仰位。2014年6月25日再次肺部感染，6月30日出现呼吸衰竭，行床旁经鼻气管插管。感染期间患者间断出现全身抖动，持续时间数秒到数分钟左右。复查头颅CT未见新发病灶，先后应用氯硝西泮、左乙拉西坦、苯妥英钠片控制发作。伴随感染进行性加重，出现心、肝、肾、凝血障碍等多脏器功能衰竭。2014年7月8日死亡。总病程7年余。

神经系统尸检结果回报:大体病理:脑重1 276g。双侧壳核可见数个腔隙性梗死灶，大小约米粒及绿豆样。双侧黑质色略淡，余未见明显病变。镜下病理:新皮质、边缘系统、杏仁核、丘脑等广泛分布皮质型路易小体；脑室旁核及黑质、蓝斑、迷走神经背核见大量经典型路易小体。脑干网状核及中缝核亦见大量α-共核蛋白阳性的路易小体（图6-4）。上述区域可见密度稀少至中度不等的α-共核蛋白阳性轴索。黑质、蓝斑、迷走神经背核、三脑室旁核等可见严重神经细胞脱失伴胶质细胞增生。扣带回、岛叶、杏仁核、内嗅皮质中度神经元脱失；颞、顶、枕叶轻度脱失；伴有轻、中度胶质细胞增生。海马及海马旁回可见神经原纤维缠结（Braak-2/6级）。广泛新皮质及边缘系统、丘脑、杏仁核等见Aβ阳性斑。轻度脑血管淀粉样变性。

神经病理诊断:①新皮质弥散型路易小体病伴脑干、边缘系统严重受累（临床病理诊断弥散性路易小体痴呆）；②Aβ阳性斑为著的阿尔茨海默样病理改变，但阿尔茨海默病可能性低；③轻度CAA，脑动脉硬化轻度。

本病例特点为老年男性，隐袭起病，慢性进行性加重病程。主要临床表现为进行性认知功能减退合并间断性精神行为异常，伴有多疑、鲜明的视幻觉等。逐渐出现动作迟缓、言语笨拙及肢体抖动等帕金森综合征表现。合并累及自主神经系统，出现小便控制差、便秘、直立性低血压等表现。对神经苯二氮?类药物敏感，服用低剂量苯二氮?类药物后即出现嗜睡。查体主要阳性体征为直立性低血压，高级认知功能减退，四肢及颈部肌张力增高，右侧Chaddock征、双划征阳性。该患者满足3条DLB诊断的核心表现:即病情早期出现认知功能障碍伴有精神行为异常，鲜明的视幻觉，随病情进展出现锥体外系功能障碍；1条提示性表现，即对神经苯二氮?类药物敏感，患者因服用苯二氮?类药物引起嗜睡。支持性表现包括自主神经功能障碍，直立性低血压，尿便障碍等。因此临床诊断首先考虑DLB，神经病理也证实了该临床诊断。

DLB又称Lewy体病，主要临床表现为波动性认知功能障碍、反复发作的视幻觉和帕金森综合征三主征，特征性病理改变为神经元细胞质内存在路易小体。既往又称弥漫性路易体病、皮质路易体病、老年痴呆路易体型等。该病在65岁以上人群中的患病率为3.6%~6.6%。在痴呆患者中DLB所占比例约为1.7%~30.5%，是发病率仅次于AD的老年变性病性痴呆。该病起病年龄50~80岁，平均患病年龄74.7岁，男性多于女性。总病程一般为6年，病情进展速度快于AD。2005年«路易体痴呆诊治中国专家共识»将其临床表现划分为核心表现、提示性表现和支持性表现三部分。核心表现包括波动性认知功能障碍、视幻觉、锥体外系功能障碍。波动性认知功能障碍在疾病早期发生率约58%，随病情进展发生率可达75%，表现为认知功能障碍可在数周内甚至1天内数分钟到数小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，常伴明显的注意和警觉水平的变化。提示性表现包括快速动眼期睡眠行为障碍（RBD）、对神经苯二氮 类敏感和多巴胺能转运体的功能成像异常。支持性表现包括反复摔倒和晕厥、一过性无法解释的意识丧失、严重自主神经功能障碍、其他形式幻觉，妄想，抑郁。

DLB的病理标志是神经元细胞质内存在路易小体。路易小体主要由不溶性α-共核蛋白异常聚集组成。有关该病的发病机制目前尚不明了。推测可能的机制为α-共核蛋白在氧化应激、内质网应激、衰老等条件作用下，产生蛋白异常折叠、新生蛋白错译后修饰、蛋白降解减少、不恰当的基因表达或剪切等，导致α-共核蛋白由正常可溶状态成为异常折叠的不可溶性丝状蛋白，这些损伤的蛋白聚集在一起形成路易小体。除路易小体外，该病病理表现还包括有大量神经元丢失，并可见老年斑和神经原纤维缠结等。根据路易小体在脑组织分布部位不同可分为脑干型、过渡型和弥散型。脑干型是指路易小体主要局限分布在脑干核团，即黑质、蓝斑、Meynert核、下丘脑神经元内；弥散型是路易小体广泛累及大脑皮质，通常位于前额叶、扣带回、颞叶及岛叶等好发部分，在每100倍显微镜视野内发现5个以上路易小体可诊断该型。位于两者之间的为过渡型。根据是否合并AD病理改变又可分为普通型和纯粹型，普通型即脑内神经元细胞质内出现大量路易小体，合并AD病理改变（老年斑、神经原纤维缠结等），纯粹型是指仅有路易小体形成而不伴AD病理表现。

近年来研究表明快速眼动睡眠行为障碍（RBD）与α-共核蛋白类神经系统变性疾病，包括帕金森病、DLB及多系统萎缩等关系密切，对于该类疾病的诊断具有重要的辅助作用。RBD发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间断缺失为特点，临床表现为躯体活动和痉挛增多，伴有复杂剧烈的肢体或躯干运动如喊叫、摆臂、伴梦境回忆的异常行为等。多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张力增高。一般发生于痴呆出现前数年。尸检研究表明RBD的病理基础可能是蓝斑和黑质的神经元丢失和路易小体形成。DLB患者在病理分型上可分为脑干型、过渡型和弥散型。在弥散型，路易小体由皮质向下逐渐累及皮质下结构，脑干在病程后期才受累，RBD出现在弥散型DLB病程后期；而在脑干型，路易小体首先累及脑干，因此早期就可以出现RBD症状。在临床上可以根据RBD出现的早晚来明确DLB的类型。RBD很少出现在tau相关蛋白疾病中，因此RBD可以作为DLB与AD的鉴别诊断的方法之一。

DLB和PDD都属于α-共核蛋白病。目前DLB与PDD的鉴别诊断主要根据是人为划定的“1年原则”。“1年原则”是指若痴呆在帕金森综合征出现后1年内发生，倾向于诊断DLB；若痴呆在帕金森综合征出现后1年以上才发生，则倾向于诊断PDD。但“1年原则”并不适用于所有病例，部分DLB病例其痴呆症状发生在帕金森综合征出现2~3年后。DLB患者也可以先出现痴呆，后发生帕金森综合征，这种情况需与AD鉴别，DLB痴呆后发生帕金森综合征的相隔时间不长。在临床表现上，虽然两者都可以有痴呆、帕金森综合征、精神症状、自主神经功能障碍等特点，但二者仍有不同的临床特征。在PDD病例早期即出现明显锥体外系症状，中后期才出现认知功能改变，而DLB则在早期出现认知功能损害。另外，与PDD相比，DLB锥体外系症状相对较轻，一般为两侧同时发病，无明显的不对称性，只有约50%病例出现静止性震颤。在神经病理方面，两者特征性的病理改变均为神经元细胞质内广泛出现路易小体为特征，但DLB患者在纹状体区域路易小体分布更为广泛，神经元丢失更为严重，而在PDD患者中黑质区域的神经元丢失则更明显，这可能对解释二者在运动症状以及对多巴胺能药物反应存在的差别等方面有所帮助。在影像学方面，两者在头颅MRI或CT上均无特异性表现。在FDG-PET研究中发现，虽然两者均存在壳核和尾状核头的葡萄糖代谢降低，但PDD患者纹状体代谢降低明显不对称，以首发症状对侧的壳核最为明显，而DLB患者的两侧葡萄糖代谢降低基本对称。这种表现也与两组病例的临床表现相符合，即PDD运动障碍常单侧起病，而DLB病例可能为双侧同时受累。淀粉样蛋白成像PET技术研究表明，多数DLB病例[N-甲基-11C]2-[4’-（甲氨基）苯基]-6-羟基苯并噻唑（ ¹¹C-PIB）摄取量显著增加，而PDD患者 ¹¹C-PIB摄取量无明显变化，提示DLB患者脑内β-淀粉样蛋白的沉积明显重于PDD患者。国外脑脊液标记物相关研究表明，在DLB和PDD病例中均存在脑脊液Aβ1-42的下降，在DLB中更为明显；在DLB中氧化型Aβ1-40升高，而PDD无类似情况，上述情况表明两者可能存在不同的发病机制。

到目前为止，对DLB尚无有效的治疗药物能够阻止其进展，目前主要为对症支持治疗，药物主要用于改善患者的运动症状、认知功能和精神症状。在帕金森病，左旋多巴具有明显改善运动症状的作用，而在DLB，左旋多巴并不能明显改善锥体外系症状，但长远来看左旋多巴治疗对病情延缓有益，因此目前建议给予DLB患者小剂量单一左旋多巴长期维持治疗。由于DLB患者脑内可能存在胆碱能系统缺陷，应注意避免使用苯海索一类的抗胆碱能药物。认知功能改善方面，目前FDA尚无批准任何药物用于改善DLB的认知功能症状。目前临床上虽然也在使用卡巴拉汀、加兰他敏、美金刚等药物，但缺乏确切的临床证据证明上述药物对于改善DLB患者认知功能有效。对于合并精神症状的DLB患者，应首先使用卡巴拉汀治疗，必要时也可以选用小剂量非典型抗精神病药物治疗。典型抗精神病类药物如氟哌啶醇等，DLB患者对其敏感性增加，可引起严重的神经抑制作用，同时存在加重锥体外系症状的可能，应避免使用。该病例在诊治过程中充分考虑到上述药物的适应证和可能存在的副作用，避免了由于不当治疗导致病情加重的可能性。

路易体痴呆

该病例为典型的DLB。临床中很多其他类型痴呆被误诊为AD。本病例的关键之处在于，抓住了患者符合DLB诊断的核心表现:DLB常在75岁以上起病，80左右居多。早期出现认知功能障碍伴有精神行为异常，症状容易波动（这容易使家人认为是老了，轻微的一过性糊涂而不在意），有鲜明的视幻觉，随病情进展出现锥体外系功能障碍，同时对神经安定类药物敏感，RBD、自主神经功能障碍等特点也辅助支持DLB与AD的鉴别诊断。FDG-PET显示颞顶枕叶、前联合区等区域呈现特征性低代谢，而后部扣带回代谢正常，呈现特征性“扣带回岛征”，临床中应注意观察。最后有病理支持DLB诊断。

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