患者男性，59岁，退休教师。缘于2011年12月（4个月前）患者无明显诱因出现左下肢足底及足趾麻木不适，未在意，每天温水泡洗双足，仍能坚持每日晨跑，病情进行性加重，麻木不适自足底向小腿发展；2012年1月中旬（2个月前）已不能跑步，仅能行走；2012年1月21日到笔者所在医院门诊就诊，测血压190/110mmHg，查颅脑MRI报告双侧半卵圆中心、胼胝体压部脑梗死，给予血塞通及降压等药物治疗，病情无明显好转。2012年2月初（1个月前）出现右下肢麻木无力，伴头晕，行走不稳，右眼闭合无力，右口角流涎，当时尚能在家人搀扶下行走，到本地中医医院就诊，查腰椎MRI报告腰椎间盘突出，以“腰椎间盘突出症”住院治疗2周病情仍无好转，呈进行性加重。2012年3月6日（1周前）到市中心医院就诊，复查颅脑MRI提示双侧半卵圆中心、胼胝体压部脑梗死，以“脑梗死”住院治疗2周病情仍无好转，呈进行性加重，双下肢完全瘫痪，并出现尿频、尿急、排尿困难，大便干结；2012年3月中旬出现反应迟钝，精神淡漠，声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，为进一步诊治，到笔者所在医院门诊就诊，门诊以“无力待查”收住院治疗。患者自发病以来，意识清，精神差，饮食差，无发热，体重下降5kg。

“糖尿病”病史8年，目前应用“甘精胰岛素10单位皮下注射，每晚1次”控制血糖，空腹血糖控制在7.0~10.0mmol/L之间。否认“高血压、冠心病”等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物及食物过敏史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随当地。

无外地居住史，无毒物接触史，无吸烟饮酒史。

否认家族中遗传病史及类似病史。

体温:36.6℃，脉搏:78次/min，呼吸:20次/min，血压:130/80mmHg。被动卧位，反应迟钝，精神萎靡，消瘦貌，查体欠合作。全身各浅表淋巴结无肿大。舟状腹，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。神经系统检查:意识清，反应迟钝，精神淡漠，声音嘶哑，言语含糊，粗测智力明显下降。脑神经检查:嗅觉、视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球同轴居中，各方向活动可。面部感觉正常。右侧咬肌无力、咀嚼肌萎缩。右侧额纹、鼻唇沟浅，Bell征（+），左侧额纹、鼻唇沟略浅，Bell征（-）。鼓腮双侧漏气。双耳听力粗测减退。腭垂居中，双侧软腭活动度差，咽反射消失。左右转颈、耸肩尚有力。伸舌略偏右，未见舌肌纤颤及萎缩。双上肢肌力3级，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级，肌张力低，双下肢肌肉明显萎缩。双下肢袜套样痛温觉减退，踝关节下振动觉消失。双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、膝腱及跟腱反射（-），腹壁反射（-）。左侧提睾反射（-），右侧（+）。双侧 Hoffmann、Babinski及 Chaddock征（-）。 颈软，Kernig征（-）。膀胱充盈，尿潴留。

尿糖（++++）、尿潜血（+++），便潜血弱阳性，余正常。

谷丙转氨酶 52U/L，空腹血糖10.7mmol/L，钠129mmol/L，氯91mmol/L，免疫球蛋白 IgE 454IU/ml（正常值范围:0~100IU/ml），抗麻疹病毒IgM（+），抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、补体、肿瘤标志物、甲状腺功能、梅毒、巨细胞和EB病毒抗体等均为阴性。

未见明显异常。

头颅MRI平扫提示胼胝体压部异常信号，呈等T ₁、长T ₂信号，FLAIR及DWI序列高信号，轻度斑片状强化。

左右股神经、左腓总神经肌肉动作电位未引出；左右胫神经、右腓总神经肌肉动作电位远端近端波幅明显减低，传导速度明显减低；左右尺神经、正中神经传导速度减慢；右面神经潜伏期延长、波幅减低。

①第一次（2012-4-3）:压力150mmH ₂O，淡黄透明，脑脊液常规标本送检过程中凝固，蛋白 2.33g/L，葡萄糖 0.13mmol/L（同期血糖 9.6mmol/L），氯化物98.0mmol/L，未见瘤细胞（图4-2A）。②第二次（2012-4-4）:压力160mmH ₂O，淡黄透明，潘迪试验（+++），红细胞计数 550×10 ⁶/L，白细胞计数 240×10 ⁶/L，多核比例 0.12，单核比例0.88；蛋白2.55g/L，葡萄糖 3.34mmol/L（同期血糖 13.07mmol/L），氯化物 107mmol/L。 脑脊液细胞学检测找到淋巴瘤样细胞，MGG染色可见淋巴细胞的核/质比例高、核大饱满淋巴瘤样细胞，见异常核分裂象（图4-2B、图4-2C）。③第三次（2012-4-16）脑脊液淡黄透明，潘迪试验（+++），红细胞计数10×10 ⁶/L，白细胞计数600×10 ⁶/L，多核比例 0.20，单核比例0.80。 蛋白2.52g/L，葡萄糖0.56mmol/L（同期血糖15.9mmol/L），氯化物96.0mmol/L。 脑脊液细胞免疫组化及脑脊液流式细胞免疫荧光分析确诊为B细胞淋巴瘤（图4-3）。3次脑脊液抗酸染色、墨汁染色及细菌培养均为阴性。血清及脑脊液肿瘤抗神经系统抗体:抗Hu、抗Ri、抗Yo正常。

四肢肌力下降、袜套样痛温觉减退，腱反射消失，定位于广泛周围神经损害，结合肌电图检查运动神经传导速度减慢、波幅明显减低而感觉神经电位无明显异常，定位于脊神经根性损害；饮水呛咳、声音嘶哑、听力减退、双侧周围性面瘫、咀嚼无力、伸舌右偏，定位于Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ多组脑神经损害；反应迟钝，精神淡漠，智力下降，定位于广泛脑实质损害，也与胼胝体受累相关。

CIDP一般不累及延髓肌而出现延髓麻痹，脑脊液细胞数正常或稍高，EMG检查神经传导速度减慢为主，感觉神经亦受累，罕有认知障碍；患者认知障碍、多组脑神经受累、以脊神经受累突出、脑脊液细胞数明显升高，均不支持CIDP。

结核性脑脊髓膜炎可以解释患者脑神经病、脊神经根症状及脑脊液特点，但患者颅脑MRI颅内无广泛病灶，无结核菌素中毒症状，也不能解释患者严重的认知障碍，且多次结核杆菌涂片为阴性。

又称癌性脑膜炎，是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性脑膜（包括硬脑膜、蛛网膜及软脑膜）和脊髓膜播散或浸润，而颅内可无实质占位性病变。病因上分为原发性和继发性。广义上讲患者亦属于原发性脑膜癌病范畴，但需除外继发性可能，患者完善检查未见全身其他系统肿瘤及淋巴瘤迹象，故可除外继发性脑膜癌病。

患者第二次脑脊液细胞学检测查到淋巴瘤样细胞，给予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗3天，泼尼松60mg/d口服逐渐减量，1周后精神、饮食及肌力明显好转，双上肢肌力5 ^-级，右下肢肌力2级，左下肢肌力0级；但泼尼松减量后再次加重。

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）起源于脑实质、眼、脊髓或脑脊膜等部位，主要为结外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphomas，NHL）。主要表现为渐进性颅内压增高，肢体活动障碍，认知功能障碍、视力听力障碍等，以周围神经病（peripheral neuropathy）为首发表现临床少见。PCNSL从大体病理上可分为3种类型:脑实质浸润性肿块最常见，其次为多发室管膜下病灶，再次为原发软脑膜淋巴瘤，占PCNSL的7%左右。但Lai等指出PCNSL为全脑性的疾病，相关的尸检研究显示病灶分布比较弥漫，超出影像学显示的病变范围，且50%~100%的PCNSL有脑脊膜的受累。前两种病理类型均可浸润脑膜或通过脑脊液播散至脑脊膜，尤其见于晚期和治疗后复发的患者。虽然PCNSL大体病理可分为3种类型，但作为一名患者可能3种病理类型同时兼有，只不过临床以某种病理改变为主。本例患者颅脑MRI强化可见胼胝体压部强化病灶，而脑脊液检查发现肿瘤细胞提示肿瘤沿脑脊液播散，累及多脑神经及脊神经根，而以腰骶神经根受累更重。该患者临床表现以下肢麻木起病，后出现多组脑神经受累，不符合PCNSL的特点，结合胼胝体受累、肌电图提示周围神经受累较重，说明本例结合了PCNSL与神经淋巴瘤病的特点，故诊断“播散性脑、脊膜、神经根及周围神经淋巴瘤病”。

钱敏等报道13例淋巴瘤合并周围神经病变，脑神经受累以听神经、面神经、动眼神经、展神经、三叉神经、舌咽神经多见，而多发性神经根受累以腰骶神经根为主。此例患者以下肢麻木、无力发病，病程中出现周围性面瘫，后期出现上肢无力、听力减退、复视、声音嘶哑、饮水呛咳等，提示肿瘤沿脑脊液播散累及多脑神经及脊神经根，肿瘤细胞沉积于腰骶神经根处，以腰骶神经根损害为首发症状，亦以其损害为重。

PCNSL的发生多位于大脑深部的神经核团，大体病理类型以脑实质浸润性肿块最常见，故典型的PCNSL通过神经影像学MRI检查基本可以诊断，但该患者多次颅脑MRI检查（相隔3个月的3次MRI检查）脑深部实质并无明显占位性病灶，因此，脑脊液细胞学检查和免疫组化染色对诊断尤为重要。患者胼胝体压部异常信号，呈T ₁等信号T ₂高信号，FLAIR及DWI序列高信号，轻度肿胀，轻度斑片状强化。孤立的胼胝体压部病变多见于病毒性感染、脑梗死、低血糖、低钠血症、高原性脑水肿、癫痫发作和抗癫痫药物使用等。由此可见淋巴瘤也是病因之一。关鸿志等报道13例脑膜淋巴瘤脑脊液常规和生化检查以蛋白和细胞数升高（以单核细胞为主）、糖和氯化物减低为主要表现，易误诊为结核性脑膜炎、脑膜癌病、慢性吉兰巴雷综合征等。此患者颅脑MRI检查颅内并无明显占位性病变，脑脊液细胞学及脑脊液淋巴细胞亚群流式细胞分析对诊断有重要价值。

淋巴瘤病累及广泛，进展迅速，恶性程度高，预后差，治疗主要以大剂量氨甲蝶呤（HDMTX）为基础的化疗方案。但该患者明确诊断时身体已极度虚弱，不能耐受化疗。

给予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗3天并逐渐减量，后续以泼尼松60mg/d口服逐渐减量，1周后精神、饮食及肌力明显好转，双上肢肌力5 ^-级，右下肢肌力2级，左下肢肌力0级；但泼尼松减量后患者病情迅速加重，家属放弃治疗，自动出院，2天后死亡。

播散性脑、脊膜、神经根及周围神经淋巴瘤

本例中年亚急性起病，有广泛脊神经及多组脑神经损害，一般临床思路会考虑脑膜癌病、结核性脑膜炎、CIDP等。精神智力障碍，影像提示胼胝体受累，需要鉴别伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病（mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）、脑梗死、脑代谢渗透性病变、脱髓鞘病等。本病例的精彩之处在于，对于周围神经损害及脑实质损害，想到并做到了脑脊液肿瘤细胞学检查和免疫组化染色，避免了漏诊。从本例的损伤部位来看，不单有中枢的损伤，还正因为病灶在中线结构胼胝体压部，容易沿脑脊液向下播散，可能引起了脑神经与脊神经的损伤，但也不能除外低位神经系统淋巴瘤广泛播散向上累及中枢。

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