患者男性，59岁。2015年2月初（2个月前）患者无明显诱因出现睡眠后自言自语，伴有摸索、投掷、进食样动作，日间生活正常；数日后出现突然发笑、自语、转圈等动作，持续数秒；1个月后突发四肢抽搐，颈部向右侧扭转，双眼上翻，向右侧凝视，持续5分钟停止，当地医院颅脑MRI示左侧尾状核、壳核异常信号；脑电图、肿瘤标志物、甲状腺功能七项、ANA+ENA风湿系列抗体谱正常，血清叶酸、维生素B ₁₂、梅毒、HIV抗体等正常。给予阿司匹林等药物治疗，病情无好转，出现翻找东西、反复叠被褥等异常行为，夜间不睡觉，言语混乱。患者家属放弃治疗，自行出院。出院后曾出现木僵状态。2015年4月21日因出现频繁肢体抽搐就诊于笔者所在医院。病程中无发热，体重无下降。

否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物及食物过敏史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详。

生于山东泰安市，久居于本地，无疫区居住史；无疫水、疫源接触史；无放射物、毒物接触史；吸烟史30年，约10支/d，饮酒史30年，54度白酒约500ml/d。婚育史:25岁结婚，生育1子1女，配偶健康。

父亲已故，死于脑梗死；母亲健在；1兄1妹患脑梗死；1弟及子女均体健，否认家族遗传病及传染病病史。

体温:36.5℃，脉搏:68次/min，呼吸:18次/min，血压:150/90mmHg。内科系统检查未见异常。神经系统检查:嗜睡，意识模糊，烦躁不安，无失语，双眼底视乳头无水肿，无出血及渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球同轴居中，各方向活动可。余脑神经未见异常。四肢肌力对称5级。双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、膝腱及跟腱反射（+），双侧 Hoffmann、Babinski及Chaddock 征（-）。 颈软，Kernig征（-）。

肝功、肾功、电解质正常，空腹血糖6.4mmol/L，白蛋白35g/L，肌酸激酶380U/L，肌酸激酶同工酶17U/L，乳酸脱氢酶252U/L。

乙肝、梅毒、艾滋、血TORCH组套阴性；抗核抗体、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶自身抗体（anti-TPOAb）正常。

左侧尾状核、壳核T ₁、T ₂及FLAIR序列高信号，内囊前肢未受累（图3-1）。

压力150mmH ₂O，外观无色透明，潘迪试验（-），红细胞0×10 ⁶/L，白细胞 0×10 ⁶/L，蛋白 710mg/L，糖 3.0mmol/L，氯化物 120mmol/L。

双侧枕区α节律欠好，调节调幅差，各极以4~7c/s、30~150μV θ节律为主，左右基本对称，头前区波幅较高。

简明精神状态量表（MMSE）3分（正常>26分），蒙特利尔智能量表（Mo-CA）2分（正常>22分）。

心电图、胸片、腹部彩超正常；肺部CT:肺气肿、肺大疱。

根据病史、查体和院外有关检查，入院后经检查，高度怀疑脑炎，不除外免疫介导，予阿昔洛韦及甲泼尼龙冲击（0.5g/d×5d）并逐渐减量，20天后病情明显好转，出院时MMSE 27分，MoCA 26分，未再出现癫痫发作，院外继续服用泼尼松治疗。2015年6月下旬患者泼尼松减量至停用，2周后再次出现精神行为异常，8月11日再次入院，入院后观察到频繁出现面-臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizures，FBDS），发作次数逐渐增多，表现为刻板迅速依次出现右上肢—右下肢—左上肢—左下肢伸展样动作，继之咂嘴、磨牙、双手摸索，历时13秒，发作10次/h；复查血钾2.1mmol/L，血钠121mmol/L，血氯84mmol/L，动态脑电描记可见背景下各导联高幅高频肌电活动。送检血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱检测。

根据患者临床表现为精神行为异常、认知功能下降、癫痫发作，定位于边缘叶系统。

由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起，以侵及颞叶、额叶底部、岛叶皮质及扣带回为特征，典型病例始于一侧，随后不同程度累及对侧，临床表现急性起病，头痛高热，精神异常，癫痫发作，该患者病程无发热，亚急性起病，脑脊液细胞数正常，单纯疱疹病毒性脑炎可能性小。

是由外来的朊蛋白或自身遗传突变引起的人类正常的C型朊蛋白（PrPc）发生异常折叠变成SC型（PrPsc）朊蛋白，由于不能被蛋白酶K所消化，PrPsc大量沉积于脑内，摧毁自身的中枢神经系统，造成大脑广泛的神经凋亡、脱失，形成海绵状脑病。临床表现亚急性或慢性病程，主要症状有睡眠紊乱，视力减退，性格改变，共济失调，进行性痴呆，肌阵挛等，进行性加重，多数1年死亡。该患者甲泼尼龙冲击治疗后症状显著改善，不符合其CJD临床病程。

是指由中枢神经系统外恶性肿瘤的远隔效应导致边缘系统损害，出现一系列精神神经症状为特征的副肿瘤综合征，主要临床表现为癫痫发作、进行性记忆缺失、智力减退和精神行为异常等，呈急性或亚急性起病，病程为数日到数月，多见于小细胞肺癌，少数由乳腺、卵巢、子宫、肾脏和睾丸恶性肿瘤引起。患者临床特征符合副肿瘤性边缘叶脑炎特点，但完善检查未见肿瘤迹象，仍需定期随访。

泛指一类由自身免疫机制介导的有特异抗体的脑炎。AE合并相关肿瘤者称为副肿瘤性AE；而副肿瘤性AE中符合边缘叶脑炎（limbic encephalitis）者，称为副肿瘤性边缘叶脑炎。患者临床表现符合自身免疫性脑炎特点，特别是FBDS是抗LGI1抗体相关脑炎特征性发作症状，完善检查未见肿瘤迹象。

抗LGI1抗体:血清（-），脑脊液与 LGI1转染细胞（HEK293）呈阳性反应（图3-2）；抗NMDAR抗体、抗AMPA1R抗体、抗AMPA2R抗体、抗GABABR抗体、抗CASPR2抗体血清和脑脊液均（-）；Hu、Ri、Yo、amphiphysin、Ma2 抗体血清及脑脊液检测均（-）。

富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性自身免疫性脑炎（LGI1 antibody positive autoimmune encephalitis）是近年才被认识的一种自身免疫相关脑炎，以进行性加重的认知功能障碍、精神行为异常、频繁癫痫发作较为多见。Irani等发现FBDS是该病比较有意义的临床特点，且较早出现。FBDS常表现为短暂（通常小于3s）、频发的同侧面部及肢体的肌张力障碍样发作，常累及上肢，下肢及躯干也可累及，69%患者可双侧受累，而该患者既有癫痫全面性发作，又有FBDS样发作。文献报道部分病例表现为顽固性低钠血症，该患者发病初期多次复查电解质正常，发病6个月再次加重时才出现低钠、低氯、低钾血症，故早期血钠正常不能排除本病。脑脊液检查常规生化多为正常，部分表现为蛋白轻度升高，白细胞数多正常。头颅MRI检查部分患者在FLAIR及T ₂序列可见颞叶内侧高信号，多无异常强化。PET/CT较MRI更为敏感，疾病早期可表现为全脑普遍代谢减低背景下双侧壳核、尾状核、杏仁核和海马区代谢显著增高。该患者疾病早期（发病1个月）在FLAIR及T ₁、T ₂序列可见尾状核、壳核高信号，免疫治疗后病灶消失，临床症状却进行性加重，临床与影像不匹配，也是该病特点。

与抗NMDA受体脑炎相比，本病大多数呈单相病程，多不伴有肿瘤，少数可有复发，复发多发生于免疫治疗减量或中断时。血清及脑脊液LGI1抗体是诊断本病的关键要素。文献报道血清阳性率高，脑脊液阳性率稍低，且其滴度为血清的1%~10%。LGI1脑炎血清和脑脊液抗体哪个更能反映病程、疗程及治疗效果和复发情况没有大样本前瞻性研究。Gresa-Arribas N等在抗NMDA受体脑炎回顾性研究中指出抗体水平受免疫治疗影响，与血浆抗体水平相比，脑脊液滴度水平更密切反映临床进程，可作为免疫治疗疗程指标。患者初测血清抗体阴性考虑与免疫治疗有关，而临床症状却进行性加重，脑脊液LGI1抗体呈阳性，更支持本病。对于临床拟诊自身免疫性脑炎而又接受过免疫治疗患者，建议血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱检测务必同时送检，以免漏诊。

因患者经济状况差，不能承担静脉丙种球蛋白或血浆置换费用，经与患者家属知情同意再次给予甲泼尼龙冲击（减量至10mg/d维持至6个月）联合环磷酰胺（800mg/月×12个月）。2017年4月随访，精神行为异常消失，无癫痫发作，生活自理，复查头颅磁共振病灶基本消失（图3-3）。

富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性自身免疫性脑炎

LGI1抗体阳性自身免疫性脑炎是近年才被认识的一种自身免疫相关脑炎。主要表现为快速进展的认知功能障碍、情绪改变或精神行为异常、频繁癫痫发作、FBDS、顽固性低钠血症。容易被当作颞叶癫痫诊断。头颅MRI最常见双侧或单侧颞叶海马病变。本病影像在尾状核头部及壳核，与常见部位有区别。当出现上述临床表现时，除了想到病毒性脑炎、CJD等疾病，应想到自身免疫性脑炎，及时进行血清及脑脊液自身免疫性抗体检查。

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