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一、急性肾炎综合征
（一）概述
急性肾炎综合征（Acute Nephritic Syndrome，ANS）是急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、肾小球滤过率下降以及水钠潴留为主要表现的一组疾病。急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者特指急性链球菌感染后肾炎。表3-2-1所示的各种疾病均可引起ANS。
表3-2-1 引起ANS的主要疾病
（二）临床表现
ANS是一组临床综合征，急性起病，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现如下：
1.尿异常
几乎所有患者都有血尿，约30%可为肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因，大多在数天后转为镜下血尿，可持续数月。95%以上有蛋白尿，呈轻度到中度的蛋白尿（部分患者可达肾病范围的蛋白尿）。可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等）。
2.高血压
见于70%～90%的患者，程度不一，一般为一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿治疗后可逐渐恢复正常。少数较严重，可发展为高血压危象甚至高血压脑病。
3.水肿
70%～90%的患者有水肿，轻重不等，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹陷性水肿。
4.肾功能异常
患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400～700ml/d），少数患者甚至少尿（＜400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。
5.充血性心力衰竭
常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张、奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40%），儿童患者少见（＜5%）。
6.免疫学检查异常
起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。
（三）实验室和其他检查 1.免疫学检查
如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；抗中性粒细胞抗体（ANCA）阳性支持系统性小血管炎；抗核抗体（ANA）阳性应考虑系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病等。
2.B超
多数表现为双肾增大或正常大小。
3.肾活检病理学检查
除大多数急性感染后肾小球肾炎（如急性链球菌感染后肾炎）经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以ANS表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异。因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进行肾活检以明确诊断。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断要点
典型的临床表现为急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压。
2.鉴别诊断
ANS表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异，因此临床上需要进一步明确其病因。表3-2-2列出了表现为ANS的常见肾小球疾病及其特点。
表3-2-2 表现为ANS的常见肾小球疾病及特点
当临床诊断困难时，ANS患者需考虑进行肾活检，以明确诊断、指导治疗。
（五）治疗原则
ANS治疗的原则是尽可能抑制肾小球炎症，不阻碍炎症的愈合过程，使炎症导致的瘢痕形成最小化，尽可能恢复原来状态。因此，关键是针对ANS的共同症状和并发症进行治疗。
1.一般治疗
急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。
2.前期感染灶的处理
溶血性链球菌A组，对青霉素类敏感，特别是对青霉素的敏感性最强，给予青霉素（10～14天）仍是目前基本的治疗。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
3.水肿、少尿
主要是由水钠潴留引起，轻症水肿通过饮食疗法和休息可以改善，严重时需使用袢利尿剂。因该病容易导致高钾血症，故不使用保钾利尿剂。如果对利尿剂及原发病的治疗无反应，持续少尿致尿素氮、血清肌酐持续上升时，需考虑透析治疗。
4.高血压
高血压是由于水钠潴留、循环血容量增多所致。轻症时应控制饮食，中度以上时合理应用以利尿剂（袢利尿剂）为基础的降压药进行治疗。如果单独应用袢利尿剂血压不能有效控制时，常合用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。大部分病例2种药物合用能够控制血压，若治疗效果不佳时可联用钙离子拮抗剂、α 1-受体阻断剂和中枢性交感神经抑制剂等。
5.血尿、蛋白尿
血尿分为急性期和慢性期，如果本病出现肉眼血尿没有必要应用止血药。关于蛋白尿，应针对各种疾病进行根本治疗。
6.透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
7.中医药治疗
急性肾小球肾炎属中医“风水”，多由于感受风寒、风热及湿邪所致。病变发展期有外感表证及水肿、尿少、血尿等症状，此期中医治疗往往采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗法则，常用方剂有越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等。