第三节 结核性腹膜炎
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是因结核杆菌感染腹膜所致的慢性弥漫性腹膜炎。主要临床表现为腹痛、腹胀、发热等，可并发肠穿孔、肠梗阻等并发症。结核性腹膜炎可以是由全身结核发展而来，也可以是单独发生。多半患者会合并有其他脏器结核，尤其是肺结核及盆腔结核等。
一、临床特点
（一）流行病学
随着全国结核病发病率的升高，结核性腹膜炎的发病明显增多。结核性腹膜炎以20～40岁的青壮年女性多见。
感染途径包括：
1.直接蔓延
肠结核或脊柱结核蔓延所致是本病的主要感染途径。
2.淋巴、血行播散感染
肺结核病灶中结核分枝杆菌可以通过淋巴、血行播散感染腹膜引起粟粒性结核性腹膜炎。
3.饮入患有肺结核病的奶牛的牛奶引起结核性腹膜炎，临床上极少见。
（二）临床表现 1.临床表现
可以有结核中毒症状，如长期发热、消瘦、贫血等慢性消耗症状。腹膜炎的局部症状，如持续性脐周或右下腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替出现、恶心、呕吐等。也可以同时伴有其他脏器结核的相应临床表现，如伴有肺结核的患者可以有咳嗽、咳痰、痰中带血等。体征：腹壁柔韧感，为结核性腹膜炎的特有体征；腹部包块常以右下腹及脐周为多见，形态不一、大小不均、边缘不规整；全腹弥漫性压痛、反跳痛阳性；患者伴有腹水时，腹部移动性浊音阳性；肠鸣音活跃或亢进；有肠梗阻时可有气过水声或肠鸣音减弱或消失。
2.分型
按其主要的病理改变可分为渗出型、粘连型和干酪样坏死型。临床上以渗出型最多见，粘连型次之，干酪坏死型少见。在病情发展变化过程中，临床上常见3个类型之间互相并存，称为混合型。
（三）实验室检查
1.一般检查
血常规正常；慢性病史且消耗较重者可以有贫血、低蛋白血症等；继发细菌感染时，白细胞、中性粒细胞可升高；血沉多增快；其他炎性指标可以增高。
2.结核相关检查阳性，如干扰素释放试验、结核抗体检查及Gene X-pert MTB/RIF检测。
3.腹水检查
腹腔穿刺腹水符合渗出改变，多为草黄色，少数可呈血性。腹水找结核杆菌及结核杆菌培养可阳性，但阳性率较低。ELISA法检测腹水中结核分枝杆菌特异性抗体与PCR相结合，有助于结核性腹膜炎的诊断，可使诊断率提高到88%。腹水X-pert检测结核分枝杆菌核酸，也很大程度上提高了结核性腹膜炎的诊断率。腹水腺苷脱氨酶>45U/L支持结核诊断，也有助于与其他原因所致腹水疾病相鉴别。
（四）影像学检查 1.X线检查
结核性腹膜炎合并有肠梗阻时腹部平片发现肠管液气平，肠穿孔时出现膈下游离气体。
2.腹部CT和MRI检查
可见腹膜弥漫性增厚，肠粘连，腹腔积液，肠腔胀气，腹腔包块，肠梗阻及肠系膜淋巴结肿大。
3.腹部超声检查
有助于腹水及腹部包块的发现。
（五）腹腔镜检查
见腹膜水肿，腹膜表面可见粟粒状结节。慢性病变者可见腹膜、大网膜、肠系膜增厚粘连改变，肠系膜淋巴结肿大。对于粘连广泛的患者可取壁腹膜组织作病理检查。
（六）穿刺活检
可见肉芽肿、干酪样坏死物等结核改变。
二、诊断
1.合并肺结核或既往有结核病史的青壮年患者。
2.典型结核中毒症状及腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替现象。
3.体征：腹部压痛、反跳痛阳性，腹壁柔韧感、腹水征、腹部包块等。
4.腹水相关检查符合结核改变；细菌学检查阳性可确诊；腹水X-pert检测结核分枝杆菌核酸阳性。
5.PPD试验、抗结核抗体、聚合酶链反应（PCR）检查等可协助诊断。
6.影像学检查有腹膜增厚、肠粘连、肠梗阻等征象。
7.腹腔镜检查见腹膜水肿，粟粒状结节，组织活检可确诊。
三、鉴别诊断
1.以发热为主要表现者
与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎、肝脓肿、败血症、产褥热、伤寒、腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病等相鉴别。
2.以腹水为主要表现者
与肝硬化腹水、缩窄性心包炎、腹腔原发及继发肿瘤等相鉴别。
3.以腹部包块为主要表现者
与胃癌、肝癌、卵巢癌、结肠癌等相鉴别。
四、治疗
（一）治疗目标
及时、有效控制结核病变，减少并发症的发生，提高患者生活质量。
（二）治疗方法 1.一般治疗
卧床休息，加强支持治疗；给予低纤维素、高热量、富含蛋白质的流质或半流质饮食；合并肠梗阻者，予以禁食水，胃肠减压，积极补充液体和电解质；体质极度衰弱者，予输血、输白蛋白等。
2.抗结核治疗
严格遵循抗结核治疗的原则，规律有效抗结核治疗。药物为异烟肼（H）300mg/d、利福平（R）450～600mg/d、吡嗪酰胺（Z）1500～2000mg/d、乙胺丁醇（E）750～1000mg/d，或链霉素（S）750～1000mg/d。强化期2～3个月，总疗程1～2年。抗结核治疗方案：3HREZ（S）/9～18HR。
3.局部治疗
腹腔内引流管置入充分引流腹水，可以将腹腔内的炎性介质尽早引流，减轻腹腔炎性物质的沉积和腹腔内的粘连。是本病治疗的重要手段之一。引流后腹腔内注射异烟肼100～300mg/次、地塞米松5～10mg/次，可促进腹水吸收、减少粘连。
4.糖皮质激素的应用
病变急性期在有效的抗结核药物治疗基础上应用。应用时间4～8周为宜，待症状改善或腹水明显减少时逐渐减量。
5.外科手术治疗
并发完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠瘘等情况需考虑手术治疗，术前、术后需规范抗结核治疗。
五、并发症
肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、化脓性腹膜炎等。
六、预防
1.积极、有效治疗原发结核病灶。
2.培养良好生活习惯，饮用消毒牛奶，避免生牛奶的饮用。
3.及时充分引流腹腔积液，防止肠粘连。
4.合理饮食，适当体育锻炼，提高身体抵抗力。
七、随访
抗结核治疗过程中每月复查血常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血沉。每3月复查腹水B超，腹平片，必要时行腹部CT等。
临床常见问题
1.结核性腹膜炎患者的饮食注意事项有哪些？
应给予高热量、高蛋白质、富含维生素A、低纤维素食物，且相对清淡、易消化饮食，主张少食多餐，这样既可补充足够的营养需求，又可防止肠梗阻的发生。
2.结核性腹膜炎如何合理使用激素治疗？
（1）结核中毒症状严重、病变急性期伴大量腹腔积液的结核性腹膜炎患者，在抗结核治疗基础上使用激素，醋酸泼尼松30mg/d，应用时间4～8周为宜，待症状改善、腹水明显减少时，可逐渐减量至停药。
（2）腹水充分引流后腹腔内局部注射异烟肼100～300mg/次和地塞米松5～10mg/次可促进腹水吸收、减少粘连，每周2～3次。
（3）病情进展至慢性期，腹膜肥厚粘连、腹水趋于包裹者不主张使用激素。
（李秀萍）