第二节 其他骨关节结核
骨关节结核病（tuberculosis of bone and joint）是骨骼及其周围软组织受到结核菌感染引起的慢性疾病。常继发于呼吸道和消化道的结核病灶，是全身性疾病的局部表现。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。骨关节病灶形成的时间、病灶的多少或范围、病灶的好发部位等都与结核杆菌的数量与毒力、病人的体质和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的关系。一般来说，病灶好发于血运差、劳损多、负重大和生长活跃的骨松质。
一、临床特点
（一）流行病学
骨关节结核发生在脊柱的最多，约占50%，其他负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。发病年龄以10岁以下儿童和青壮年最多见。男性稍多于女性。
（二）临床表现 1.全身症状
多有低热、消瘦、食欲减退等结核中毒症状；伴有其他脏器结核时可有相应的临床表现。
2.局部症状
发展缓慢，早期多为偶发的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛，活动后疼痛加重。疼痛可放射到其他部位，如髋关节结核疼痛常放射至膝关节。关节的主动和被动活动受限，长时间可引起关节挛缩或变形，患侧肌肉组织因失用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长受影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。也可形成冷脓肿或窦道形成迁延不愈。
（三）实验室检查
红细胞沉降率多增快。在儿童可作结核菌素试验。有关节腔积液时可作穿刺抽液，涂片找抗酸杆菌。γ-干扰素释放试验及结核抗体检查可有助于诊断。
（四）影像学检查
X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一，不但能够确定病变的部位和程度，而且还能明确病变的性质和病理改变。可表现为骨关节间隙变窄，骨质破坏及软组织肿胀等。CT、MRI检查对于早期诊断和指导治疗具有重要价值。胸部CT检查可有助于诊断肺部病变。
（五）病理学检查
对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。活组织采取的方法有：①用粗针头吸取；②小切口活检；③手术探查采取标本等。病理可提示典型结核改变，如结核性肉芽肿形成或结核结节等。
二、诊断
（一）诊断
1.有肺结核病史或与结核患者接触史；
2.有低热、盗汗、食欲减退、消瘦、全身无力等结核中毒症状；
3.有病变关节的相应症状，如疼痛，肿胀，畸形及功能障碍等；
4.结核病变活动期血沉增快、PPD试验和γ-干扰素释放试验阳性；
5.影像学检查：显示关节或骨质不规则破坏，关节间隙变窄，伴有周围软组织肿胀；
6.关节腔积液穿刺抽液结核菌涂片及培养阳性；
7.病理组织学检查阳性。
（二）临床分型 1.单纯性骨结核
因解剖部位不同，可分为骨松质结核、骨干结核和干骺端结核。发生在松质骨中心部位时，病变特点是以浸润及坏死为主，坏死骨组织与周围活骨分离后，形成游离死骨；发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损，多不形成死骨。骨干结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成死骨。干骺端结核具有上述两种病变的特点，局部既可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。
2.单纯性滑膜结核
多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶由关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血、水肿、浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙。晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏，形成全关节结核。
3.全关节结核
全关节结核是由单纯骨结核或单纯滑膜结核演变而来，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能。发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。
三、鉴别诊断
1.类风湿关节炎
类风湿关节炎系自身免疫性疾病，一般系多关节受累，特别是腕、掌、指近端关节病变，关节积液不发生混浊和脓性变，一般不破溃。X线示骨质疏松，关节间隙狭窄乃至消失，但关节面不出现较深的骨质破坏。
2.慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质中，根据病史、病程、体征、X线表现进行鉴别。
3.骨肿瘤
骨干结核须与Ewing肉瘤作鉴别。掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤作鉴别。
四、治疗原则
（一）治疗目标
根除结核菌的感染，恢复关节功能和防止关节畸形。
（二）治疗方法 1.一般治疗
主要为全身支持治疗及药物治疗。支持疗法包括加强营养、卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。
2.抗结核药物的化学治疗
对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则同其他结核病的治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取诊断性抗结核治疗。常用抗结核方案为3HRZE/3～6HR。术前应用1～3个月，术后应用6～12个月。
3.对症治疗 （1）局部制动：
应用牵引、石膏和夹板固定，预防和矫正患肢畸形，保持关节功能位。
（2）脓肿穿刺：
脓肿大并有明显压迫症状而不宜立刻进行病灶清除者，可行穿刺吸脓减压。
（3）局部注射抗结核药物：
适用于单纯滑膜结核的早期，如异烟肼注射液0.2g局部关节内注射。
4.手术治疗
在全身支持治疗和抗结核药物的控制下，及时进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾及复发。
5.康复治疗
主要是协助术后的功能锻炼。
五、并发症
1.混合感染
骨与关节病灶所产生的脓液开始聚集在病灶周围，随着脓液增多，压力加大，脓液沿组织间隙向远处蔓延，形成流注脓肿，最后可向体内或体外空腔脏器穿破。脓肿穿破后，体外或空腔内的细菌即可进入骨关节病灶内，变为混合感染。临床上混合感染多见于骨结核和晚期全关节结核。
2.病理性脱位及骨折
晚期全关节结核关节破坏严重可发生病理性脱位。病理性骨折较少见，可见于股骨头等负重较多的关节。
3.关节畸形
晚期全关节结核因肌肉的保护性痉挛、骨质的缺损和骨的发育障碍可发生各种关节畸形。髋关节表现为屈曲、内收畸形；膝关节常是屈曲和内翻或外翻畸形；踝关节常是足下垂和内翻畸形。
六、预防
有效治疗其他原发性病灶，如肺结核和肠结核。对于结核病人出现的早期骨关节疼痛、肿胀等表现要给予足够的重视。
七、随访
1.抗结核治疗12个月以上，服药期间每个月复查血常规、肝肾功能一次，预防和早期发现结核药物所致的不良反应，顺利完成结核病的化疗疗程。
2.卧床休息，加强营养，增加机体抵抗力。
3.局部关节功能锻炼。
4.每3个月复查骨关节恢复情况，进行影像学检查。
临床常见问题
1.骨关节结核的手术适应证有哪些？
早期、初治、无严重骨质破坏患者可以通过抗结核药物化疗治愈。以下情况需要手术治疗：①已经发生骨关节的破坏，脓肿和窦道形成时；②单纯性骨结核骨髓腔内积脓压力过大；③单纯性关节结核药物治疗效果不佳，骨质破坏严重者。
2.骨关节结核有哪些外科治疗方式？
在全身抗结核药物使用的基础上，可以对于治疗效果不佳者可以采取以下外科治疗手段：①局部制动：包括牵引、夹板或石膏绷带制动。②脓肿的处理：切开排脓或穿刺排脓。③手术病灶清除术：通过不同的手术方式，清除脓液干酪样物质及死骨等。④关节融合术或关节切除置换术。
（戴景涛）