第二章 传染病

第一节 麻疹

麻疹（measles rubeola）是由麻疹病毒引起的急性发疹性呼吸道传染病，其传染性很强。临床以发热、上呼吸道卡他症状、口腔麻疹黏膜斑（koplik）及全身斑丘疹为特征。急性期患儿可经呼吸道排出大量病毒，密切接触者可经呼吸道飞沫而受感染。冬春季多发，6 个月至6岁的小儿高发，预防接种后，发病年龄常可后移。

一、病因

麻疹病毒属于副粘液病毒科，呈球型颗粒，直径为100~250nm有6种结构蛋白。在前驱期和出疹期内，可在鼻咽分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。在人胚胎或猴肾组织中培养5~10天时，细胞出现病理改变，可见多核巨细胞伴核内嗜酸性包涵体。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定，病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感，但在低温中能长期保存。

二、诊断要点

（一）流行病学资料

多见于冬春季，6 个月以上小儿多发，有麻疹接触史。潜伏期10-14天，接种疫苗可达3~4周。

（二）临床表现

1. 前驱期

急性发病，高热，上呼吸道炎症，表现为咳嗽、流涕、流泪，同时伴全身不适，眼部卡他炎症如畏光、眼结膜充血，婴幼儿可伴有呕吐、腹泻等症状。病后2~3天可见（koplik）斑，即在双侧颊黏膜近第一臼齿处可见数个直径0. 5~1. 0mm的灰白色小点，周围绕以红晕，以后很快增多，扩大融合成片，可扩散至整个颊黏膜，使整个颊黏膜粗糙、充血，一般在2~3 日内消失。

2. 出疹期

发病后3~4天开始出疹。皮疹首先见于耳后和发际渐至颜面、颈、躯干和四肢，最后达手掌和足底。开始皮疹为淡红色的充血性斑丘疹，直径约2~4mm，之后皮疹逐渐增多，且可融合，颜色逐渐变暗，疹间皮肤正常，2~5日出齐。重度皮疹可为出血性，出疹期全身中毒症状加重，可有烦躁不安、精神萎糜、嗜睡、谵妄，重者可并发肺炎、喉炎及心功能不全等。

3. 恢复期

出疹3~5天后体温开始下降，12~24小时可降至正常，皮疹按出疹先后顺序渐消退，疹退后有糠麸样脱屑和淡褐色色素沉着。无并发症者病程10~14 天。

（三）实验室检查

1. 末梢血象：白细胞总数减低，通常为4. 0~60×109/L，淋巴细胞相对增多。

2. 鼻咽部分泌物或尿沉渣涂片染色可见到多核巨细胞。

3. 血清抗体检测：出疹后2~3天血清中特异性IgM抗体即可阳性，2周达高峰。

（四）其他类型麻疹

1. 轻型麻疹

主要见于有免疫力的患儿，如6个月以下的婴儿，曾经接种过麻疹疫苗的人，近期接种过被动免疫制剂或2次麻疹患者。其特点是潜伏期长，前驱期短且不明显，全身中毒症状轻，kopliks斑不典型，皮疹稀少，病程短，诊断应借助实验室检查。

2. 重型麻疹

主要见于免疫功能低下、体弱、营养差或用过免疫抑制剂的患儿。其特点是全身中毒症状重，持续高热、谵妄或昏迷，呼吸急促、紫绀、皮疹密集、呈暗红色，常融合成片，有时皮疹为出血性，形成紫斑、血泡，有时皮疹呈疱疹样或皮疹突然隐退，而出现呼吸循环衰竭。

3. 异性麻疹

为接种活疫苗引起，表现为高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性，常伴水肿及肺炎。恢复期补体结合抗体及血凝抑制抗体急剧上升为主要诊断依据

4. 成人麻疹

多为儿时未接种过麻疹疫苗或未患过麻疹者，其特点为肝损害发生率高，胃肠道症状多见恶心、呕吐、腹泻及腹痛，骨骼肌痛包括关节及背部痛，麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。

三、并发症诊断

（一）气管、支气管炎

麻疹病毒本身可导致整个呼吸道的炎症，症状表现：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。

（二）肺炎

有麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见，为细菌继发感染所致，常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，故易并发脓胸或脓气胸。

（三）心肌炎

较多见，但一过性心电图改变常见。

（四）神经系统

1. 麻疹脑炎

症状多在出疹后2~5天再次发热，外周血白细胞增多，出现意识改变、惊厥、昏迷等。脑脊液改变为轻度单核细胞及蛋白增多，糖正常，死亡率达10%~25%，存活中20%~50%留有运动、智力或精神上的后遗症。

2. 亚急性硬化性全脑炎

是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，大部分病人在诊断后1~3年死亡，个别能存活10年以上。

（五）结核病恶化

麻疹病人的免疫反应受到暂时抑制，使原有潜伏的结核病灶变为活动甚至播散而至栗粒性肺结核或结核性脑膜炎。

（六）营养不良与维生素A缺乏

麻疹过程中由于高热、饮食不振，可是小儿营养状况变差、消瘦。维生素A缺乏表现为角膜混浊、软化，并发展极迅速，最后导致失明。

（七）其他

格林巴利综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。

四、鉴别诊断

五、治疗

麻疹目前无特殊治疗，主要强调护理和对症治疗。

1. 加强护理

卧床休息，房间内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时，房内光线要柔和，保持室内安静、通风、湿润，嘱患儿多喝水，保持口、鼻、眼清洁。给予易消化的富有营养的食物，保持皮肤黏膜清洁。

2. 对症治疗

（1）高热时可用少量退热剂。

（2）烦躁时给予适量苯巴比妥等镇静剂。

（3）剧咳时用镇咳祛痰剂。

（4）继发细菌感染可给抗生素。

（5）可应用丙种球蛋白（0. 5~1. 0ml/㎏）及输血或血浆（10ml/㎏）也可应用抗病毒药物，禁用皮质激素。

（6）补充维生素A，＜1岁者每日给10万单位，年长儿20万单位，共两2日。

3. 并发症治疗

（1）合并肺炎时可给吸氧，加用1~2种抗生素，因多为肺炎链球菌感染，故青霉素首选10~20万u/㎏，疗程至体温正常后5天。中毒症状重者可短期加用氢化可的松5~10mg/㎏用2~ 3天。

（2）急性喉炎：应给予静、雾化吸入，雾化吸入剂中加人氢化考的松8~10mg/kg及抗生素，必要时做气管切开。

（3）合并心衰时可给毒毛镇旋花子甙K，每次7~10μg/kg，4~6 小时可重复使用。

4. 中医中药治疗

（1）顺证

在发病过程中，身热和暖，微汗出，神志清醒，安静，皮疹分布均匀，疹点色泽红活，无并发症，皮疹透发3日后依次渐退、热退、精神转佳，胃纳渐增，日趋康复。

① 疹前期

治则：辛凉透表、清宣肺卫。

主方：宣毒发表汤加减。

方药：银花、连翘、牛蒡、竹叶、蝉衣、薄荷（后下）葛根、荆芥、赤芍、芦根。

薰洗方：莞荽子、浮萍、西河柳、生麻黄各15g，布包水煎加黄酒250g 煮沸，待药液稍温，揩额面、鼻和手背等皮肤暴露部分。

② 出疹期

治则：以清热解毒为主，佐以透发。

方药：清解透表汤加减。银花、连翘、西河柳、荆芥、葛根、升麻、紫草、桑叶、菊花、蝉衣。如疹色红示或紫暗色成片者加丹参、丹皮、生地；咳甚者加桑白皮、杏仁；高热者加生石膏；烦躁口渴者加芦根、生地、花粉、黄连。

③ 恢复期

治则：益气养阴、继清余热。

方药：沙参麦冬汤加减，沙参、麦冬、桑叶、花粉、扁豆、青蒿、地骨皮。

（2）逆证

① 麻毒闭肺

壮热、疹出不透，咳嗽喘憋，气促鼻煽，面灰唇紫，烦躁不宁，舌质红绛、苔黄，脉细数，指纹紫滞。

治则：宣肺开闭，清热解毒。

方药：麻杏石生汤加减，麻黄、杏仁、石膏、甘草、前胡、西河柳、浮萍；咳嗽痰多加苏子、葶苈子；喘弊重者加菖蒲、郁金；持续疹色暗紫者加赤芍、丹皮。

② 麻毒攻喉

轻症咽喉肿痛、声音嘶哑或咳声重，状如犬吠，重症者呼吸极度困难，饮水即呛，喘鸣肩息，烦躁不安，面色青灰，舌质红，苔黄或少苔，脉细数。

治则：清凉宣肺，涤痰利咽。

方药：麻杏石甘汤合葶苈子、大枣、玄参、瓜蒌，另外常用锡类散或冰硼散外用吹喉。

六、预防

1. 控制传染源

早期发现患者，早期隔离，一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长到10天，接触麻疹的易感者应检疫观察3周。

2. 切断传播途径

病人衣物应在阳光下爆晒，病人曾住房间宜通风并用紫外线照射。流行季节中做好宣传工作，易感儿尽量少去公共场所。

3. 被动免疫

对患有慢性病或年幼体弱小儿，接触麻疹后，可予接触5日内给予免疫血清球蛋白0. 25mg/㎏，可预防麻疹发病，被动免疫只能维持8周，以后应采取主动免疫措施。

4. 主动免疫

用减毒活疫苗0. 2毫升皮下注射1次，8~12个月小儿即可注射，4~6 岁儿童及进入大学的青年人要再次进行麻疹免疫，急性结核感染者如需注射麻疹疫苗应同时进行结核治疗。

禁忌症：急性感染、恶性肿瘤、正在使用激素或免疫抑制剂的小儿均不应接种。