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第十六章 处方及病历
考纲考点：（1）处方的内容；（2）处方的基本格式；（3）病例记录原则及主要内容。
（一）处方基本内容及格式
1.处方的主要内容
处方是兽医针对动物疾病所开具的医疗文书，它具有法律效应。包括①动物诊疗机构名称；②动物信息；③动物主人信息；④处治时间；⑤“Rp”字样及符号；⑥处置方法；⑦兽医签名；⑧处置费用等。
2.处方书写规范及注意事项
（二）病历记录
兽医病历可分为门诊病历、住院病历和专科病历。
1.病历记录原则
①内容真实具体；②格式规范；③全面而详细（阴性结果亦应记录）；④精练而恰当（不用病名描述）；⑤通俗易懂；⑥忌涂改、补记。
2.门诊病历主要内容
①病畜登记及病史调查内容；②临床检查（包括一般检查、各系统检查、实验室检查及特殊检查）；③初步诊断结论；④初诊处方；⑤病历日志（即复诊记录）及处方；⑥转归及最后诊断结论。
3.住院期间医疗文书
（陈英）