第三章 其他肺外结核
第一节 脊柱结核
脊柱结核（spinal tuberculosis）是指因结核感染及循环障碍引起的椎体病变。受累的脊柱表现为椎体破坏及坏死；干酪样改变和脓肿形成。椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累，以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎和骶椎较少见。
一、临床特点
（一）流行病学
在结核病患者中估计有3%～5%患有骨关节结核，占肺外结核15%。脊柱结核约占所有骨关节结核患者50%～75%，以前认为脊柱结核的发病年龄趋势是年龄越高，发病越少。随着人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种，脊柱结核发病人群也发生变化，主要发病在一些边远地区、老年人、营养及免疫功能较差人群。50岁以上老年人约占43%，30～49岁中年约占31%，脊柱结核以10岁以下儿童最少，其中男性略多于女性。平均年龄47岁。多发生在身体负重较大的腰椎、胸椎和颈椎等椎体。
（二）临床表现
脊柱结核为慢性骨关节病变，多起病缓慢，早期可无症状，常被误诊为腰肌劳损、椎间盘突出等，易延误治疗。
1.全身症状
可表现为长期低热、盗汗、身体消瘦等，也可以伴有其他脏器结核，如肺结核等。
2.局部症状
疼痛与活动受限，病变部位疼痛，逐渐加重。劳累、活动后明显，卧床休息后减轻，颈、胸椎疼痛可放射到肩或臂，腰椎病变多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧；由于脊柱破坏和椎旁脓肿形成，影响脊柱活动，特别是腰椎活动受限明显，易查出。
3.脊椎畸形
颈椎和腰椎出现生理前突消失，胸椎多以后凸畸形多见。由于脊椎畸形，弯腰受限为脊柱结核的特征表现。
4.窦道形成
病变周围可形成椎旁脓肿，脓肿沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表，破溃形成窦道。
5.脊髓受压
骨质破坏和椎旁脓肿可压迫脊髓，出现脊髓压迫症状，出现相应脊髓支配部位症状。
（三）实验室检查 1.血常规
改变不明显，可有淋巴细胞增高。如有合并感染，白细胞总数和中性粒细胞增高，病程长者，红细胞和血红蛋白可降低。
2.血沉（ESR）
活动期血沉增快，稳定期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。
3.结核杆菌涂片及培养
取脓液、死骨、结核肉芽组织进行涂片及培养，阳性可明确诊断。
4.结核菌素皮内试验（PPD试验）和γ-干扰素释放试验
PPD试验强阳性反应和γ-干扰素释放试验阳性提示体内结核感染，但不能说明是既往感染还是现症感染。
（四）影像学检查 1.X线
在病变早期多为阴性，随着疾病进展，可表现为椎间隙变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。
2.CT检查
优于X线检查，能早期发现细小的骨质破坏及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况。
3.MRI检查
具有软组织高分辨率的特点，对脊髓及周围软组织检查优于CT。
（五）病理学检查
在滑膜上取肉芽组织，骨骼囊样病灶处取活体组织，阳性率较高。结核菌涂片及培养和病理组织学检查同时进行，可提高确诊率。
二、诊断
（一）诊断标准
根据慢性进行性加重病史、典型的症状与体征，以及各项特殊检查，特别是影像学检查，脊柱结核诊断并不困难。
1.有肺结核病史或与结核患者接触史。
2.有低热、盗汗、食欲减退、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。
3.脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。
4.可有寒性脓肿形成：颈椎结核常在咽后壁，胸椎结核多在椎旁，腰椎结核除有腰大肌脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。
5.脊柱结核可以合并有截瘫，表现在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。
6.结核病变活动期血沉增快。
7.影像学检查：显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、死骨形成，椎间隙变窄或消失，椎旁有寒性脓肿阴影，椎管内病变及脊髓受压情况（见附图2-7）。
8.结核菌涂片及培养和病理组织学检查阳性。
（二）临床分型 1.椎体中心型
病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形。小儿多见，因此又称幼儿型，椎体周围软骨成分多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。
2.椎体边缘型
又称骨骺型或成人型。最常见。发生在较大儿童或成人。起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期X线摄片显示间盘狭窄，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。
3.椎体前型或骨膜下型
常见于胸椎椎体前缘，成人多见。脓肿在椎前韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，常扩散累及上下邻近脊椎。多个椎体前缘被破坏，此类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。
4.椎体附件结核
椎体附件部分如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。
三、鉴别诊断
1.强直性脊柱炎
本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏和死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别。
2.腰椎间盘脱出
多见于20～40岁男性，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时疼痛加重。检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验阳性。腰4～5或腰5骶1椎体结核后侧病变常与之混淆。
3.脊椎肿瘤
脊柱肿瘤常为恶性，多为转移癌。老年患者居多，疼痛明显，夜间更甚，影像学检查椎旁阴影多为圆形，休息无好转，并进行性加重。
四、治疗原则
（一）治疗目标
根除感染，恢复神经功能和防止脊柱畸形。
（二）治疗方法
抗结核药物治疗，患病部位制动和手术治疗是本病治疗的根本。
1.一般治疗
结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗结核所不可缺少的。
2.抗结核治疗
抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗结核药物。常用方案3HRZE/6～9HR。术前应用1～3个月，术后应用9～12个月以上。复治和耐药结核予以个体化方案治疗。
3.局部制动
局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前有被高分子热塑性支具取代的趋势。
4.手术治疗
患者一般情况差，有结核活动的征象时应经抗结核药物治疗好转后（约1～3个月）择期手术，而不是急于手术，除非有发生截瘫等急症。
（1）手术适应证：
①脊柱结核并发截瘫者；②有迁延不愈的皮肤破溃或局部窦道形成；③病灶中有较大脓肿或死骨，椎体破坏严重者；④经内科保守治疗效果差，病变持续进展；⑤闭合穿刺活检阴性而需要进一步明确诊断者。
（2）手术禁忌证：
①一般情况不佳难以承受手术和麻醉者；②合并有其他部位活动性结核者；③年幼或年迈耐受力较差者。
（3）手术方式：
①脊柱前入路手术；②脊柱后入路手术；③前后路联合手术。
5.康复治疗
术后1周左右协助患者下床活动，患者活动时要有专人护理，防止意外的发生，随着锻炼的加强及病情的康复，术后2周左右，可在病房自主活动，术后3周左右可户外活动等。
五、并发症
1.感觉及运动功能障碍
如患者诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感，或是有蚁爬、麻木等。或自觉行走笨拙，挪脚步时不听使唤，双下肢发僵，发硬、颤抖，或发软无力、易于跌倒等。
2.括约肌功能障碍
主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无力、失禁等。
3.自主神经功能紊乱
如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉。
4.脊椎结核合并截瘫。
六、预防
主要是预防结核感染，早发现早诊断。做好脊椎病变的鉴别诊断。术后预防骨块脱落移位，注意翻身和搬运时，保持局部固定，肩臀一致翻身，避免脊柱弯曲、扭转和负重引起植骨块脱离。
七、随访
1.持续抗结核治疗9～12个月以上。服药期间每个月复查血常规、肝肾功能一次。每3个月左右进行椎体影像学检查一次。
2.卧床6～8周，卧床期间每2～3小时改变体位一次，并进行扩胸，咳嗽、深呼吸活动及肢体功能锻炼，并根据内固定植骨融合情况做腰背肌锻炼。
3.支具佩戴时间：手术6～8周后逐步带支架离床活动，并继续佩戴3～6个月，下床时可取下。
临床常见问题
1.脊柱结核都需要做手术吗？
不是所有的脊柱结核都需要手术治疗。早期、初治、无严重骨质破坏、无巨大脓肿和神经组织受压的患者可以通过抗结核药物化疗治愈。抗结核药物和制动依然是治疗脊柱结核的第一选择。
2.治疗脊柱结核是先把结核治好才能手术吗？
目前公认的脊柱结核的手术绝对指征包括：①骨质破坏影响脊柱稳定性；②神经组织受压出现进行性加重的瘫痪症状；③进行性加重的后凸畸形。相对手术指征：寒性脓肿、流注形成、较大死骨和椎体空洞、经久不愈的结核窦道。手术治疗脊柱结核的目的是清除结核病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。脊柱结核手术是结核病治疗的一部分，关键在于挽救神经功能和重建脊柱稳定，不能等全身结核治愈后进行。
3.术前为什么需要抗结核治疗？需要治疗多久？
术前抗结核治疗非常必要，能有效控制结核中毒症状，降低结核播散概率，加强手术清除结核病灶效果。术前口服抗结核药物1～3个月是常用的治疗时间，有效的抗结核治疗是手术治疗脊柱结核的基石。临床上用来评价抗结核治疗有效的指标有：①发热、盗汗等结核中毒症状得以控制；②食欲好转、体重增加；③血沉、C反应蛋白等指标降至正常水平或显著下降；④脊柱疼痛症状减轻。然而，对于骤然出现瘫痪的脊柱结核患者，为了抢救神经功能，抗结核药物治疗可安排在术中和术后。此外，对于脊柱结核病灶顽固（尤其是巨大结核脓肿），抗结核药物治疗后，仍然有发热、血沉和C反应蛋白较高等情况，也可以根据患者实际情况和医生的综合判断，及时采取手术治疗。
4.术后为什么需要服用抗结核药？需要服用多久？
脊柱结核是全身结核病的一个局部表现，外科手术不可能完全清除结核菌，治疗结核病的“早期、联合、适量、规律、全程”用药原则同样适用于脊柱结核。根据服药时间的长短，临床上抗结核治疗的方案有三种：超短程化疗（4～6个月）、短程化疗（6～9个月）及标准化疗（18个月）。应该根据患者影像学、实验室检查及随访情况，采用灵活个性化的治疗方案。总之，抗结核化疗一旦开始，必须通过多种检查结果判定结核病已治愈才能停药。
（戴景涛）