第一章　胸部结核

第一节　肺结核

一、临床特点

（一）流行病学 1.全球及我国疫情特点

WHO于2016年发布的结核病全球报告，估算2015年全球共有1040万结核病新发病例，平均发病率为142/10万。报告发病数居前三位的国家分别是印度、印度尼西亚和中国。中国2015年估算的发病数为91.8万，占全球的8.8%，目前居全球第3位。估算的发病率为67/10万，居高负担国家的第29位。国家卫生计生委公布的全国法定传染病疫情表明，2015度全国共报告864 015例肺结核发病病例，居全国甲乙类传染病第二位。

2.传染源

结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以涂阳肺结核的传染性为强。传染性的大小取决于痰内菌量的多少。

3.传播途径

结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。

4.易感人群

影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。老年人、糖尿病、硅沉着病（矽肺）、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂或者肾上腺皮质激素者、HIV感染者等都是结核病的易感人群。

（二）临床表现 1.临床症状 （1）呼吸系统症状

1）咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。

2）咯血：约1/3～1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。

3）胸痛：结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。

4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

（2）全身症状：

发热为最常见的症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

2.体征

（1）病变范围较小时，可以没有任何体征。

（2）渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，有肺实变体征。

（3）较大的空洞性病变听诊可闻及支气管呼吸音。

（4）有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。

（5）结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。

（6）支气管结核可有局限性哮鸣音。

3.肺结核的分型 （1）原发性肺结核（Ⅰ型）：

包括原发综合征和胸内淋巴结核，儿童多见。

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：

包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。（见附图2-1）

（3）继发型肺结核（Ⅲ型）：

包括浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核球等。（见附图2-2～附图2-5）

（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：

结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（5）其他肺外结核（Ⅴ型）：

按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、结核性腹膜炎、肠结核等。

（三）实验室检查 1.一般检查

白细胞计数正常或轻度增高，血沉增快。

2.涂片镜检和细菌培养

是诊断结核病的最重要依据，培养阳性可进一步做药物敏感性测定和菌种鉴定。

3.分子生物学

痰液可行X-pert MTB/RIF（PCR）检测。

4.结核菌素皮内试验

结核杆菌纯化蛋白衍生物（PPD），以PPD5IU（0.1ml）于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结，直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验强阳性对肺结核的诊断有辅助意义。

5.特异性抗体测定

血中抗结核抗体阳性对诊断有参考价值。

6.γ-干扰素释放试验（IGRAs）

IGRAs阳性意味着机体感染结核分枝杆菌，不能明确何时感染、感染后是否会发展成为活动性结核病等。

（四）胸部X线和CT检查 1.原发性肺结核

哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。若只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

2.血型播散型肺结核

急性血型播散型肺结核可见两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致，密度相等，分布均匀，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性期可出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。

3.继发型肺结核

浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等，特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。临床特点如下：

（1）浸润型肺结核：

多发生在肺尖和锁骨下，常为云絮状或小片状浸润阴影或结节影、索条状影。

（2）慢性纤维空洞型肺结核：

病灶多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。

（3）干酪样肺炎：

大叶性干酪样肺炎呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

（4）结核球：

多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。直径在2～4cm之间，多小于3cm，结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。

（五）纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。

（六）病理学检查

基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，表现为增生、肉芽肿性病变、干酪样坏死，可见朗汉斯巨细胞。

二、肺结核的诊断

（一）诊断标准

肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。

1.涂阳肺结核的诊断标准

抗酸杆菌结果报告方式见附表1-1。

（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。

（2）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示活动性肺结核病变。

（3）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次痰培养阳性1次。

符合以上3项之一者。

2.菌阴肺结核的诊断标准

（1）临床症状；可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

（2）体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。

（3）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

（4）细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。

（5）抗结核治疗有效。

（6）临床排除其他非结核疾病。

（7）支气管或肺组织病理检查证实结核性改变。

（8）BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸菌。

（9）痰结核菌PCR阳性。

（10）结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。

（11）抗结核抗体阳性。

（12）肺外组织病理证实结核病变。

其中1～8项为主要诊断指标，9～12项为参考诊断指标。符合以上主要诊断指标，且痰抗酸杆菌涂片或培养阴性，可确诊菌阴肺结核。

（二）肺结核的诊断格式

按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史顺序书写。如：原发型肺结核右中涂（-）初治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。

示例：继发性肺结核双上中涂（-）初治

三、鉴别诊断

与肺癌、肺部良性肿瘤、肺部炎性假瘤、错构瘤、各类纵隔肿瘤淋巴瘤、结节病、肺囊肿、囊性支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺隔离症、肺动静脉瘘、包虫囊肿、肺梗死、硅沉着病、含铁血黄素沉着症、肺泡微石症相鉴别。

四、肺结核的治疗

（一）化学治疗的原则

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。

（二）初治和复治 1.初治

有下列情况之一者称初治。①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。

2.复治

有下列情况之一者为复治。①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。

（三）统一标准化学治疗方案

结核药物常规剂量见附表1-2。

1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成肺结核

（1）每日用药方案

1）强化期2个月：异烟肼（0.3g/d）、利福平（0.45～0.6g/d）、吡嗪酰胺（1.5～2.0g/d）和乙胺丁醇（0.75～1.0g/d），顿服；链霉素（0.75g/d），1次/日，肌注。

2）巩固期4个月：异烟肼、利福平，顿服。简写为：2HRZE（S）/4HR。

（2）治疗中如痰菌持续不阴转、胸内多发淋巴结肿大或肿大明显者、合并糖尿病、合并肺外结核、免疫功能严重损害可适当延长治疗时间。血行播散型肺结核需增加疗程至12个月。

2.初治菌阴肺结核化疗方案

简写为2HRZ/4HR。

3.复治涂阳肺结核治疗方案

简写为2HRZSE/6HRE。

4.耐药肺结核（详见本书耐药结核病相关章节）。 （四）手术适应证及方法 1.肺段切除术

适用于：局限的残余空洞、纤维干酪样病变、肺结核瘤、局限于肺段的结核性支气管扩张。

2.肺叶切除术

适用于：病变局限于肺叶内但已超过一个肺段，包括以下6种类型。

（1）结核性空洞：经初治或复治化疗方案规范化疗12～18个月空洞无明显吸收或增大者、痰菌阳性者，特别是耐药肺结核病例；合并咯血、反复发作、继发感染者；不能除外癌性空洞者。

（2）结核球：直径大于3cm，规则化疗无变化或增大者，不能除外肿瘤者。

（3）大块干酪样病灶：规则化疗12个月，痰菌阳性、咯血。

（4）叶支气管结核性狭窄：造成肺不张、肺实变。

（5）双侧病变，但主要病变集中于一叶，可分期分次切除。

（6）非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变，因无有效的药物且易于发展和再活动，应予手术。

五、并发症

1.咯血

肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核性支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。

2.自发性气胸

肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变均可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒性肺结核的病变位于肺间质，也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。

3.支气管扩张

肺结核病灶破坏支气管壁及支气管周围组织、支气管结核本身也可导致支气管变形和扩张，称为结核性支气管扩张，可伴有咯血。

4.肺部继发感染

肺结核空洞（尤其纤维空洞）、胸膜肥厚、结核纤维病变引起的支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。细菌感染常以G^-杆菌为主，且复合感染多。

5.心、肺功能衰竭

是肺结核严重的并发症，肺结核治疗无效，形成慢性病变破坏肺组织，形成肺气肿、肺大疱，进而影响肺功能，导致慢性呼吸功能衰竭。气胸和并发感染则可引起急性呼吸功能衰竭。长期缺氧，肺内纤维组织牵拉血管壁，造成肺动脉高压，可继发肺心病、右心功能衰竭。

六、预防

1.控制传染源

是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。

2.切断传染途径

结核菌主要通过呼吸道传染，因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒，患者用过的食具可煮沸，被褥在烈日下暴晒，痰盒便器可用5%～10%来苏尔浸泡；平时应保持室内通风、空气清洁，勤洗澡、勤换衣。

3.卡介苗接种

卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗，接种后人体获得一定的免疫力，对结核病有一定的特异性抵抗力。BCG接种已纳入计划免疫之中，在结核病发病率高的地区，仍属结核病控制工作的一项内容。

4.化学预防

针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防。

（1）重点对象包括：

结核分枝杆菌和HIV双重感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结核菌素试验阳性的幼儿；结核病流行时；新进入高结核分枝杆菌感染环境者；已受结核分枝杆菌感染的长期使用免疫抑制剂的患者；患有增加结核病发病危险疾病的患者。

（2）方案：

异烟肼（0.3g/d）和利福平（0.45～0.6g/d）联合口服，服用3个月。

5.提高身体素质

树立良好的卫生、生活行为习惯，不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠，平衡膳食，合理营养，加强体育锻炼，预防感冒，合理使用抗生素；减少与结核病人接触，探视病人应在医生允许情况下或戴口罩等采取预防措施。

七、随访与监测

肺结核患者抗结核治疗后需定期复查，原则上应每月复查结核菌痰涂片及培养、血常规、肝肾功能、电解质、尿酸等，监测抗结核药物毒副作用。每2个月复查1次胸部X线片或CT，以了解肺部病灶有无好转或加重情况，及时调整抗结核方案。

临床常见问题

1.为什么肺结核病人要特别注意及时吐痰？

2.肺结核患者应如何进行饮食调理？

（李君）