第一章 绪言
一、中药饮片处方用名现状
中药饮片处方用名是中医临床开具中药饮片处方的标准和依据。目前因中药饮片用药地域差异、基源不同、沿用习惯、炮制规格及开具医师等因素导致医疗机构中药饮片处方用名混乱,相应的导致调剂应付不明,实际给付的中药饮片差异很大,极大地影响了中药临床效果,阻碍了中医药的学术交流和社会化生产,不便于异地就医和就诊,不利于中医药事业的发展。近年来,梳理并规范中药饮片名称逐渐引起了广大医药工作者的关注和重视,对规范中药饮片名称方面做了相应的研究和总结,为建立中药饮片处方用名及编码奠定了基础。中药处方用名混乱的大致情况如下:
1.同药异名,同名异药
所谓同药异名,就是指同一味中药有几个别名,如中药大黄有生军、锦纹、将军等别名;金银花有双花、金花、银花、二花、二宝花等别名;牛蒡子有牛子、大力子、恶实等异名;甘草有粉草、甜草、国老等别名;黄连有味连、水连、云连、雅连、川连等别名[1]。根据来源主要归为三类:①“文献用名”:同一种中药在不同文献记载的名称不同。如:黄芪在《本草纲目》叫黄耆,《本草图经》叫绵黄芪,《本经》叫戴芪、戴糁,《甘肃中药手册》叫独根,它们都是黄芪的别名[2];②“地区用名”:同一种中药在不同地区的名称也有不同,如拳参在北方称草河车,浙江称红重楼,安徽称红苍术,山东称虾参,贵州又称地蚕子[3];③“商品名称”:同一种中药为区分中药饮片质量的差异而将中药饮片分等级,以等级名称命名。如肉桂有“板桂”“企边桂”,天麻有“冬麻”“春麻”。
同名异药,则是指同一药名可以代表不同中药。例如金钱草,《中华人民共和国药典》(简称《中国药典》)规定为报春花科植物过路黄的新鲜或干枯全草,主产于四川。但是临床应用中,部分地区会将豆科植物广金钱、唇形科植物活血丹当做金钱草使用[4～5]。三者基源不同,药理作用也不一样。再如透骨草的来源有杜鹃花科地檀香的根或叶、凤仙花科凤仙的全草、唇形科的活血丹全草。
2.古代典籍,记载粗略
《本草经集注》中记载,“白头翁处处有之,近根处有白茸,状如白头老翁,故以为名”。典籍中记载粗略,使得古往今来许多根部有白茸的植物被混用为白头翁。清代的吴其濬甚至得出这样的结论:“凡草之有白色毛者,以翁名之皆可”。这就造成了白头翁的药材来源多达20余种[6],大大增加了医生临床开方用药的难度。
3.产地和品种混乱
处方上的某些药物会因产地与品种的不同而疗效不一,有些甚至会产生毒性。例如贝母有川贝、浙贝之分,二者是不同的。川贝母为百合科植物川贝母、暗紫贝母、甘肃贝母、梭砂贝母或瓦布贝母的干燥鳞茎。川贝性苦、甘、微寒,入肺、心二经,功能清热润肺、化痰止咳,可用于肺热燥咳,干咳少痰,阴虚劳咳,咯痰带血,瘰疬,乳痈,肺痈[7]。浙贝则是百合科草本植物浙贝母的地下鳞茎,性苦、寒,入肺、心二经,功能清肺化痰止咳,解毒散结消痈,多用于外感风热或痰火郁结的咳嗽[7]。因此医生的处方中应对中药饮片注明产地和品种,以免影响治疗效果。
4.地区习用品种
医生在开处方的时候,应考虑到部分中药的地区习用品种。比如《中国药典》(2015年版)中明确规定,白头翁为毛茛科植物白头翁的干燥根。但是湖北、江西地区习惯用蔷薇科委陵菜的干燥带根幼苗作为白头翁入药,而福建等地则用蔷薇科类植物翻白草的块根或全草[8]。就其所含的有效成分来说,毛茛科植物白头翁的主要成分是三萜皂苷和白头翁素,委陵菜的主要成分有抗坏血酸、蛋白质、脂肪类,而翻白草则主要含有肉质和黄酮类成分,三者化学成分不同导致其在功效上有一定的差别[9]。
5.入药部位交代不清
一些医生的处方中,所开中药名与药物自身不符。明明是以动植物的某一部分入药,但是药名的书写却用了该动植物的全名。比如唇形科植物紫苏,紫苏叶有解表散寒、行气和胃的功效;紫苏梗能够理气、止痛、安胎;紫苏子能降气消痰、平喘和润肠。因为其临床疗效不同,因此《中国药典》(2015年版)对其进行了分别收载。医生在开具处方的时候,想要达到理气安胎的功效,如果单单写紫苏,那么药房可能会配给紫苏叶或者紫苏子,二者都不能达到满意的疗效[10]。
此外,由于文字的发展,现在的很多药名都是从古代传承过来的,因此沿用的依然是古代的意思,比如古代的“子”字,是有“果实”的意思,放在现在却仅仅指“种子”,范围缩小了。这样一来,牛蒡子本指牛蒡的果实,以现在的意思来看,就变成了牛蒡的种子。对于这种“名不符实”的药名,相关部门应引起重视,组织专家进行及时修改[11]。
6.炮制书写不够规范
中药炮制是利用不同的方法对药物进行处理,以提高中医的临床疗效。炮制所采取的方法不同,其炮制所得药物的临床疗效也有所不同。比如中药白术,健脾和胃使用炒白术或者焦白术,健脾止泻则使用土白术,用于利水消肿、固表止汗、风湿痹痛则使用生白术。由此可见,根据辨证施治的要求,选取恰当的炮制品十分重要。目前关于处方用名中炮制书写规范化的问题,大致分以下几条:
(1)未明确注明药物的炮制品:
一些医师开具处方的时候,在处方中不明确注明炮制规格,造成药房调配与医生给药目的不符,甚至出现相反的结果。例如一些医生的处方,只写黄芪二字。患者去拿药的时候,有些药房配给黄芪生品,有些药房则配付蜜炙品。古代医家在临床用药实践中认为,黄芪生品和蜜炙品的功效有所不同。补卫气、肺气、营气、气血时,黄芪宜生用;补中气、升阳举陷时黄芪宜蜜炙用[12]。
(2)炮制方法的地区差异:
中药的炮制方法存在地区差异,如中药栀子,上海、江苏等地的药房以栀子炭入药,四川用的大都是炒栀子,广东、黑龙江等地用生栀子,北京一些地方则用的是姜制栀子。再比如辛夷花,在四川就付炒制品,而上海、北京等地就付生辛夷花。这种炮制品给药标准不一的情况也为临床中药处方用名的规范化带来挑战。
(3)中药颜色与炮制方法弄混淆:
一些药名前常加“黑”字,比如“黑栀子”“黑荆芥”等。这里所说的“黑”,是指“炒焦”或者“炒炭”的意思,但另一些药材,比如黑桑椹、黑郁金等,则是指药材本身表面的颜色。这里就存在易混淆的地方[13]。
7.习惯用中药并开名开处方
将中药饮片处方中几味药物名称合并开在一起,一名代表两种或多种药物的写法是中药饮片并开名。多为临床功效相近的饮片,如“二冬”即天门冬和麦门冬,“龙牡”即龙骨和牡蛎等;或是经常用配伍使用的饮片,如“知柏”即知母和黄柏,“焦三仙”即焦麦芽、焦山楂和焦神曲等。但也有某些医师在用药过程中随意将几种饮片联用,并滥造其处方用名,如“二母”,是指川贝母与浙贝母,还是知母与川贝母?界定不明。再如“青藿佩”,医生指的是青蒿、藿香、佩兰三味中药。但如果药房调剂人员的专业知识不够扎实,就很容易以为是青藿香和鲜佩兰两味中药,从而出现配方失误。类似的还有将桑枝和钩藤写成“双勾枝等[14],荆芥和防风写成“荆防”,枣仁、柏子仁写成“二仁”等[15],这些都给处方调配带来难度。
8.中药简写名应用
在处方开具过程中,为缩减药名笔划,使用同音字或简体字代替正名,如豆蔻写成“豆叩”、牛膝写成“牛夕”,栀子写成“枝子”,全蝎写成“全虫”;枳实写成“只实”,牛蒡子写成“牛子”,半夏写成“半下”,蝉蜕写成“虫退”等。
为了处方保密或避免跑方、争夺病员,还有故意用符号来代替药名,如砂仁写成“大刀”,三棱写成“三△”等。
9.药典与中药学教材名称不一致
药典名称虽是法定标准,但由于临床医生主要学习中药学教材,因此开具处方往往依据中药学教材的名称,两者名称存在不一致,产生混乱。如中药学教材中五味子不分南、北,牛膝不分川牛膝、怀牛膝,在《中国药典》中它们已区分为两种饮片;《中国药典》将半夏及其炮制品法半夏、姜半夏、清半夏分列,中药学教材中它们都在半夏项下,造成中药饮片开具混乱。
10.药典部分中药饮片用名不规范
《中国药典》是我国国家药品质量标准的法典,理应是处方用名的准绳,但实际上仍存不规范现象。如“鹿茸片”“辽藁本片”等,应以药材名作为中药饮片名称,而不应加“片”。再如“金樱子肉”,处方中只会出现“金樱子”。此类品种应采用统一的命名原则,确保临床使用相匹配。