第三章　肱骨外科颈骨折

一、解　　剖

肱骨上端呈半球形的肱骨头,与肩胛骨的关节盂形成盂肱关节,是肩关节中最主要的部分。在肱骨头外侧和前方各有一隆起,分别是大、小结节,它们各向下延伸成一纵嵴,分别称为大结节嵴和小结节嵴。两结节之间有一条沟,称结节间沟。肱骨头大小结节与肱骨干交界处较细,称外科颈,恰是松质骨与皮质骨移行部位,是肱骨外科颈骨折的发生部位。

上肢带肌:上肢带肌配布于肩关节周围,均起自上肢带骨,止于肱骨,能运动肩关节,并能增强关节的稳固性。肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,肱骨头的前方为肩胛下肌腱,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱,这些肌腱的运动使肩关节旋内、旋外和上举,但更重要的是,这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上,对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。三角肌位于肩部,呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈,肌束逐渐向外下方集中,止于肱骨三角肌粗隆,主要是使肩关节外展,近端固定时,前部肌纤维收缩使上臂屈、水平屈和内旋;后部纤维收缩使上臂伸、水平伸和外旋;中部或整块肌肉收缩使上臂外展。

二、损伤机制和分型

Neer(1970年)提出肱骨外科颈骨折的分类方法,此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素。他将肱骨近端分为4个组成部分:即肱骨头、大结节、小结节和肱骨断端,凡是骨折块之间≥45°成角或者骨折块间移位>1cm者均视为移位;达不到上述标准时,均视为无移位,也即一部分骨折。根据4部分的关系分为①一部分骨折(无移位骨折);②两部分骨折(两个解剖部位之间移位达到上述标准);③三部分骨折(三个解剖部位之间移位达到上述标准);④四部分骨折(四个解剖部位之间移位达到上述标准)(图3-1)。

NeerⅠ型无移位骨折最为多见,多发生于老年骨质疏松患者。如肱骨头部与肱骨干部之间发生移位>1cm,或成角>45°,则属于NeerⅡ型,其中以肱骨外科颈骨折最为常见。

受伤机制:在老年人多为跌倒时肩或肘外侧着地,形成骨折断端向内侧成角,称为外展型骨折(图3-2)。在青少年跌倒时多为手掌撑地,传导暴力使骨折端向外侧成角(青少年骨骺未闭合前常为近端骨骺分离),称为内收型骨折(图3-3)。

无论内收型或外展型,肱骨外科颈骨折或肱骨近端骨骺滑脱骨折断端总是向前成角(图3-4),或因受胸大肌牵拉形成骨折近段在后,骨折远段在前,形成骨折前后重叠移位(图3-5)。

其原因是:①肱骨近端头颈之间存在15°左右前倾角;②肩袖肌及胸大肌附着点形成合力(图3-6);③跌倒时手撑地传达的暴力,迫使骨折远近折端形成向前外成角移位。

三、治　　疗

(一)NeerⅠ型

老年无移位、嵌插型或轻度移位,均属NeerⅠ型,不需要治疗,以颈腕吊带将患肢悬吊于胸前,固定4～6周。固定期间逐渐练习肘、腕功能活动,及耸肩或前后轻度摆动肩关节活动。

(二)NeerⅡ型

即移位的肱骨外科颈骨折(包括肱骨近端骨骺分离),此型在移位骨折中最为常见,占肱骨近端移位骨折70%～80%,首选治疗方法是闭合复位。采用经皮穿针固定,其优点是:治疗过程中肩部软组织损伤小,骨折愈合率高,功能恢复早。

(三)复位要点

1.术前准备

　X线诊断:虽然以侧卧位及腋下位投照显示肱骨上端为最准确,但对于急症患者因疼痛而不适用。现临床仍采用站立位投照摄片。前后位投照可反映骨折侧方移位。穿胸位投照(健侧肢体上举)可反映骨折前后移位。虽然准确度、清晰度比侧卧位及腋下位投照差,但患者易接受,且简便易行,基本也属于二维方向摄影,可作为临床治疗参用。

2.麻醉

在骨折处抽吸血肿局部注入麻醉剂1%的利多卡因约5ml,儿童2～3ml,闭合复位不需采用全麻,因局麻可保持患肢肌肉张力,有利于复位后稳定。

3.肩关节肌肉丰满,骨折近段短,不易控制

　故应掌握闭合复位技术要领及术中术者和助手的密切配合。应争取复位一次成功,以避免暴力下或反复复位而将骨折断端磨损,因骨折复位后骨断端的嵌插,有利于复位后位置的保持,有利于骨折早期愈合。

(四)复位方法

1.仰卧式复位法

　患者仰卧于床,患肢腋下垫一棉垫,第二助手持牵引布带(布带宽度约3cm,不宜过宽,以免妨碍术者操作),向患者头部方向牵引,与第一助手对抗牵引。第一助手牵引患肢,向下肢方向牵引,逐渐加大牵引力,以纠正骨折断端重叠移位(图3-7)。

纠正骨折远近段侧方移位,术者站在患者患肢外侧,在第一助手牵引力配合下,先纠正骨折侧方移位,用双拇指向内顶住骨折近段,其余四指环抱骨折远段向外拉移(图3-8)。

纠正骨折远近段前后移位,是复位的关键,术者蹲踞在患者患肢下方,用双手拇指顶住骨折远段之近端,其余手指按压骨折近段之远端。在第一助手持续牵引,保持牵引力不中断情况下,向上抬举患肢,直至患肢与躯干成90°,此时骨折远近端在向前成角状态下搭接,术者双拇指及其余手指相对方向骤然用力,可闻及骨折断端嵌插声,表明骨折已对位(图3-9)。

2.俯卧式复位法

　此种方法为我院首创。其优点是术者容易控制骨折的近段,利用患肢前伸所形成杠杆力量,很容易纠正骨折向前成角及骨折近段在后、远段在前的重叠移位,尤其适用于青少年骨骺分离(Salter-HarrisⅡ型)的治疗。

患者俯卧于床,患侧胸前垫一薄枕,头转向对侧,患肢自然下垂于床旁(图3-10)。

一位助手半蹲于患肢前方,双手握住患肢肘关节向地面方向牵引(其反向作用力由床面承担),因借助患者患肢下垂的重力,牵引力不需要过大。

首先,术者纠正骨折侧方移位(很容易纠正),复位重点是纠正骨折断端前后移位,术者蹲于患肢后面,因腋部无牵引带,术者很容易用双拇指顶住骨折近段(肱骨头侧),其余手指握住骨折远段的近端(图3-11、图3-12);然后,术者用双手拇指自腋后向前推挤骨折近段,其余手指放在骨折远段向后拉压。

当助手牵引患肢前伸,患肢与床面接近平行时,术者双拇指前推与其余手指下后按压骤然用力,借助患肢牵引向上时所形成的杠杆力量很容易纠正骨折断端向前成角的移位或远近骨折段前后重叠移位(图3-13、图3-14)。术中可闻及骨折断端摩擦响声,表明骨折已复位。这种复位方法简单省力,损伤小,在对患肢保持牵引位置时,经皮穿入骨圆针固定。

四、固　　定

在保持牵引维持复位状况下,肩部皮肤消毒,局麻,进针点可由外上侧,相当于大结节处,选用2.5mm骨圆针或螺纹钉,穿过骨折近段外侧皮质,穿过骨折线,直达骨折远段内侧皮质,可轻度穿透皮质,或仅仅刺入皮质,在C形臂机监测下进行,固定针用2～3枚(图3-15～图3-17)。

使用仰卧式复位也可由前外下侧进针,在三角肌止点以上(不要过低,防止误伤腋神经),同样穿过骨折线,穿到肱骨头内。注意不要穿透关节面,同样需C形臂机验证(图3-18～图3-20)。

固定成功后,将针尾剪短,埋于皮下。或针尾留在皮外,用无菌纱布覆盖,注意针孔保持清洁。固定后,用颈腕吊带将患肢悬吊于胸前(图3-21)。青少年患者术后3～4周、成人患者术后6～8周可将固定针拔除。

对于15岁以下青少年,肱骨近端骨骺滑脱,如复位后位置好,且骨折断端嵌插稳定的患者,如不愿使用经皮穿针固定,也可选用石膏或超肩木夹板固定(图3-22)。

五、功 能 锻 炼

患者术后第一天即可练习患肢前后摆动及耸肩活动,由于闭合复位不损伤肩关节囊及肩部肌群。故可比切开复位更早期练习肩关节活动,减少切开复位内固定最常见的并发症术后肩关节粘连的发生。

六、病 例 介 绍

1.病例一

　患者,男,14岁,摔伤致右肱骨近端骨骺滑脱(图3-23～图3-25)。

2.病例二

　患者,男,52岁,车祸致右肱骨外科颈骨折,移位明显,用俯卧式方法复位(图3-26、图3-27)。

3.病例三

右肱骨近端骨骺滑脱复位前、后X线片(图3-28)。