第二节　常见血管外科吻合技术与动、静脉移植物的选择

一、血管吻合技术

血管吻合技术是血管外科手术操作最基本的技术，是完成血管外科手术最重要的技术操作之一。血管吻合成功与否直接关系到手术的成功和远期的通畅率。

血管手术的技术要求很高，要本着轻柔、无创、精细、准确的原则，血管吻合后要使血管保持顺畅，避免出现血流的涡流现象。血管吻合前的主要工作是血管的显露、分离和阻断。首先要选择合适的体位和最容易暴露手术区域血管的切口，如腹主动脉手术要选择仰卧位，腰部稍垫高；胸腹主动脉瘤手术要选择右侧斜卧位；股动脉手术的切口则是选择在沿股动脉走行部位。对于动脉硬化闭塞性病变，触诊摸不到动脉搏动时，可以在动脉部位左右滑动来感觉硬化动脉的部位。二次手术时，由于血管周围组织的瘢痕粘连往往使血管显露困难，在解剖显露的过程中要特别注意不要伤及血管壁。其次，血管的分离，要遵循三个原则：一是不要随意伤及侧支血管，尤其是动脉闭塞性病变，每1支侧支血管都是重要的代偿的血管；二是分离过程中不要过多的伤及动脉滋养血管和动脉外膜，特别是小血管，滋养血管破坏过多也是造成远期血管再狭窄的原因之一。三是要清楚的了解血管周围的解剖关系，不要伤及周围的静脉和神经。提倡用剪刀锐性分离，避免用血管钳钝性分离。血管阻断要根据血管直径的大小选择不同的阻断钳、哈巴狗阻断钳、血管外环行吊带阻断法或利用球囊的血管腔内阻断法等。血管阻断钳的大小和力度要适宜，避免过多的损伤血管壁。

血管的各种吻合技术，主要分为4大类，即端-端吻合、端-侧吻合、侧-侧吻合和修补缝合。血管吻合是血管壁全层外翻缝合，无论是端-侧还是端-端吻合，要保证两断端血管内膜充分对齐，吻合口两端血管不能有张力。

移植物与大血管的端-端吻合主要见于主动脉手术，如主动脉瘤和主动脉闭塞的手术等，所选择的移植物主要是涤纶人工血管。应当选择合适口径的人工血管，先自侧方向后或自后壁开始缝起，缝线收紧前可以先连续缝合4～5针再收紧缝线，这会使相邻缝合更容易（图3-2-1）。后壁缝合至关重要，要使缝针达到足够的深度和可靠度。前壁的缝合则是相对容易的（图3-2-2）。通常情况下在缝合时，自人工血管进针动脉出针还是从动脉进针人工血管出针并不重要，但是如果动脉硬化严重有造成内膜分离时，一定要从人工血管侧进针动脉侧出针，避免造成内膜分离形成夹层。

中小血管的端-端吻合要设法使吻合口足够大，一般应将吻合口剪成斜面或鱼嘴状，最大限度地降低缝合后吻合口狭窄的发生。口径不一致的两个血管吻合应当将较细的一端剪去两个倒三角形进行吻合（图3-2-3）。

以股动脉旁路术为例，通常的端-侧吻合是将人工血管的端剪成斜面，斜面的长度应当与动脉切口的长度一致，可以先在动脉切口两个角处各缝合一针作为牵引线（图3-2-4），然后缝合过程分别自顶端角处向下和自下端角处向上缝合，线结打在吻合口的侧壁。这种缝合的优点是可以最大限度地牵开吻合口两个角处的血管口径，降低吻合口狭窄的发生几率（图3-2-5）。远端人工血管与腘动脉的吻合通常是自跟部角开始，在缝线收紧前先在两侧分别缝合3～4针后再收紧缝线（图3-2-6）。对于细小血管的吻合则要尽量间断缝合为好，可以避免连续缝合造成的狭窄。

一般用于自体动静脉造瘘或在续贯式动脉旁路术，吻合技术要点与端-侧吻合基本一致。

主要有直接修补和补片修补缝合两种。直接修补缝合主要是用于在分离血管过程中损伤血管后直接间断缝合，或者是作动脉切口后的直接缝合。多采取间断缝合、连续缝合或褥式缝合的方法。但是对于中小血管的纵行破口或切口的缝合时，要注意确保缝合后不能造成血管腔的狭窄，有时需要作自体血管或人工补片修补缝合。

血管吻合后首先要检查吻合口有无漏血，吻合是否满意。应用PTFE人工血管时较容易有针孔的漏血现象，可以适当的加压止血或在开放阻断钳前外涂止血胶封闭缝线针孔。其次，要仔细检查血管吻合口的通畅情况，这主要是根据条件和医师的个人经验、习惯采取不同的方法来做出判断。主要有以下几种检查方法：①对比检查吻合口近端和远端的血管搏动情况；②术中多普勒超声检查，直接用无菌超声探头检查血管血流和吻合口情况；③术中测压检查，即术中测量吻合口两端的血压；④术中动脉造影检查，这可以获得更为直接的证据。

1.术中要避免用镊子过多的钳夹血管内膜，血管阻断钳的弹性和硬度要合适，不能钳夹过紧，以免造成过多血管内膜损伤。

2.术中血管阻断前要全身应用肝素（100U／kg），吻合口要用肝素盐水冲洗，避免有组织残渣残留。

3.血管吻合必须是全层翻缝缝合，特别要强调缝合到内膜层，吻合口要避免有张力、扭曲，移植血管不能过长，防止扭曲。

4.大血管的吻合要注意牢固度，避免内膜层撕裂形成夹层。

5.缝线抽紧度要适宜，抽线过松容易漏血，过紧容易造成血管壁撕裂、吻合口皱缩和狭窄，这在中小血管吻合时是要特别注意的问题。

6.中小血管的缝合或修补时一般不宜作8字交叉缝合，因为8字交叉缝合容易造成内膜粗糙不整，容易导致血栓形成。

7.在缝合最后一针打结前要排空血管腔内的空气，避免造成空气栓塞。

二、血管移植物的选择

临床最理想的血管移植物应当是自体的血管。但是由于自体血管可取材极为有限，异体血管的临床应用尚不成熟，所以近十几年来，非生物材料的人工血管产品被广泛应用于临床，特别是大血管的重建基本完全需要应用人工血管。

用于临床的血管移植物很多，有自体血管、人工血管和血管腔内移植物（覆膜支架、裸支架）等。目前临床常用的血管移植材料主要有以下几种：

自体动脉是临床用于动脉旁路最理想的材料，但是可取用的自体动脉较少，可用的仅仅是桡动脉、胸廓内动脉、髂内动脉、脾动脉、颈外动脉等，其长度和口径都受到很大限制。临床常用髂内动脉用于肾脏移植时的肾动脉重建、胸廓内动脉和桡动脉用于冠状动脉架桥手术等。

自体大隐静脉是目前临床广泛用于中小血管移植的较为理想的生物血管材料。由于大隐静脉取材容易，有足够的长度和完好的血管内膜，与人工材料相比不容易形成血栓，可以用于包括下肢动脉旁路术在内的各种中小血管的重建。自体大隐静脉移植的远期通畅率各作者报道不同，一般5年通畅率为70%～90%，这与取材和移植吻合技术、血管的流入道和流出道情况以及患者的原发病有关。大隐静脉作为动脉移植物主要有两种临床应用方式：

临床常用，大隐静脉取材后可用于冠状动脉架桥、主肾动脉架桥、上、下肢动脉旁路移植等。临床原因较为广泛，但是在静脉取材过程中可能造成静脉滋养血管破坏导致静脉壁的缺血，加之取材操作粗暴、牵拉过度、钳夹及静脉腔内高压注射等都会造成静脉内膜和中膜的损伤，是导致静脉移植后管壁纤维增生及退行性变和管腔狭窄的主要原因。因此在取材过程中要特别注意操作轻柔、避免钳夹、牵拉、扭转，避免过度加压注射扩张血管造成管壁损伤。

其特点是可以不必游离大隐静脉，不会破坏大隐静脉的滋养血管，可以避免因分离、牵拉等造成的血管损伤。但是这一技术的关键是处理静脉瓣膜，既要充分破坏静脉瓣膜确保血流通畅，又要注意在破坏瓣膜的过程中尽量减少对静脉内膜的损伤。

人工血管的研制成功和不断改进，弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题，拓宽了血管移植术的应用范围。但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构，不能形成真正完整的血管内膜，不具有血管内膜的功能，仍然存在血栓形成、人工血管内新生的纤维内膜（假内膜）形成等，有一定的堵塞率、吻合口狭窄率等，这与吻合技术、血管移植的口径和部位、流入道和流出道血管条件以及原发疾病等有关。一般5年通畅率50%～70%。因此，人工血管移植后的抗凝、祛聚治疗也是确保移植成功的关键问题之一。

目前临床常用的人工血管主要是Dacron人工血管和ePTFE人工血管两种，还多为进口产品。

主要用于大、中血管重建，如：主动脉、髂动脉重建等。目前市场上主要有蛋白预凝和非预凝两种产品，已经预凝的可以直接应用，其特点是使用方便，针孔不容易漏血，这在大血管重建应用方面优于ePTFE产品的人工血管。而非预凝的产品需要术中用血液进行预凝处理，缝合时针感较硬，使用起来有些不便，但价格较低。

具有柔软和内面光滑的特点，组织相容性好，不需要预凝，缝合时针感好。产品设计上有薄壁、标准壁，形状上有直形、锥形（一端直径较小）、远端呈袖状形（一端口扩大）和分叉形；管壁的设计上有具一定抗血小板聚集作用的内碳涂层血管，有抵抗外压作用的外加强型（人工血管壁外带有连续或间断的支撑环）和中心加强型（人工血管壁内支撑环）；有防止针孔漏血的外层涂胶血管等。

临床上ePTFE人工血管主要用于替代中、小口径血管，如颈动脉和锁骨下动脉重建，常用6～8mm直型人工血管；单侧主髂动脉旁路常用8～10mm人工血管；髂-股动脉和股-腘动脉旁路重建，常用8mm直型人工血管；用于肾脏透析建立人工血管内瘘的血管直径一般为6mm。多数临床资料显示ePTFE人工血管用于中、小口径血管旁路术的远期通畅率优于涤纶血管产品。

支架的作用在于起到支撑的作用，可以防止球囊扩张后的组织弹性回缩再狭窄和因球囊扩张后引起的夹层等，可以提高血管成形术（PTA）的远期通畅率。目前临床上常用的血管支架，根据是否带有覆膜分为裸支架和覆膜支架两种；根据支架扩张的方式又分为弹性自膨支架、球囊扩张支架和温控支架3种。各种支架均有各种不同的型号和尺寸用于各种不同直径的血管。

主要是借助于支架的弹性展开的张力，在血管病变部位起到支撑扩张作用，从而保持血管腔的通畅。自膨支架种类很多，主要是不锈钢丝和合金钢丝产品。自膨支架的特点是有良好柔顺性，适用于各种血管。在应用时需要注意的是：一般自膨支架直径应当超过动脉直径的10%～20%，在静脉则宜选用支架直径大于血管直径的15%～25%。

是采用非弹性的合金材料制成的支架，预先套装在球囊外，在病变部位依靠球囊的扩张作用使支架张开支撑于病变部位。这种支架的特点是释放定位比较准确，多用于冠脉、肾动脉、锁骨下动脉等，但不适用于血管弯曲部位和容易被压迫的肢体血管部位。

主要是镍钛记忆合金支架，在达到一定的温度情况下（如在人体内温度）使其恢复形状记忆功能，达到对病变血管的支撑作用。其释放过程与自膨式支架相同，适于各种口径相当的血管。

有大血管覆膜支架和周围血管覆膜支架两大类。其中覆膜材料主要有dacron、PET、PTFE等。其中大血管覆膜支架主要用于动脉瘤、动脉夹层的腔内隔绝术；周围血管的覆膜支架主要用于周围动脉瘤的腔内隔绝、动静脉瘘的腔内修补、狭窄性病变的腔内扩张重建等。

随着材料科学的发展和技术进步，相信将来会有更多更好的血管移植物应用于临床并造福于人类。