第六节 重视血管外科的基本原则
血管外科是跨学科的新颖的医学科学，它不仅对血管疾病的诊治奠定了基础，而且在推动整个外科学科的发展中也起着重要的作用。胜任一名承担重任的外科医师，或经常涉足血管外科的相关学科医师，掌握血管外科的基本技能，在实践中遵循其基本原则诚属必要。为此，在入门之际便应自觉接受有关严格训练，在实践中认真负责，一丝不苟地学习、操作和思考。力求稳、准、可靠。每一动作均要到位，达到确切目的，术中力求避免或减少不必要的操作，以至动作，毫不含糊地达到设定的目的。决不能满足于能完成吻合、搭桥、取栓、置放支架等操作而不知其近远期效果如何和是否需要抗凝等注意事项。血管外科如同外科领域中的任何学科一样，要有详尽的术前估价，做到术前心中有数。并时刻想到一时疏忽，以至一针之错，可导致手术失败，可致患者生命危险。术后治疗、频繁观察和精心护理，尤其是监护病房内的处理，亦为保障治疗成功的基础。血管外科的基本技能包括显露、游离、缝合、吻合，血管重建。尚涉及缝线和移植材料的选择，肝素的使用，栓塞疗法的应用和介入疗法，以及放大眼镜、手术显微镜的应用。有关血管吻合和移植的常规方法，如胃肠吻合一样，在各种教科书中均有详尽介绍，在实践之前，务必细读，充分理解，学以致用，直至技术娴熟，达到运用自如的程度。台下就可练习和始于动物实验的方法尤其可取。
以下要初步介绍的则是血管疾病诊治过程中一些应引以注意的事项。血管疾病的诊断：即便在当今各种检查手段先进齐全的今日，也不应只依赖于在各种检查（如无创、磁共振、CT、造影）齐全之后才加以诊断。例1：各种急性动脉栓塞的诊断，不仅是不能等待各种检查的结果，而且也不能等待“5P”征（pain、pallor、pulselessness、parasthesia、paralysis）的完全出现才加以诊断，前三者的出现已足以诊断。等待后两者，即肢体麻木和运动障碍出现时，才予确诊和治疗，已为时过晚。这个过晚涉及肢体能否存活、是否发生肾衰竭和是否影响生命。例2：男性，18岁，左下肢粗长，葡萄酒色斑，及反大隐静脉曲张（在外侧）。在当地诊为“反”大隐静脉静脉曲张，行大隐静脉静脉剥脱术，术后患肢肿胀立即加重。行走后患肢严重肿痛而转来。检查见患肢肿胀、粗长、皮温高于对侧2.5℃，静脉血氧饱和度高于对侧15%。静脉造影见股静脉明显狭窄，动脉造影见患肢动脉多异常分支、微小血池与静脉早期回流，诊断为骨血管肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome），表明为误诊误治。后施以股腘动脉探查，发现和结扎了8个动静脉间的直接交通支，在两处施栓塞疗法后好转出院。例3：男性，68岁，自间歇性跛行发展至静息痛，按脉管炎治疗1年余，至趾端发黑时才转来。查体发现不但肢端无动脉搏动，两侧股动脉搏动也已消失，经造影诊为近肾动脉腹主动脉阻塞，行腹主动脉血栓内膜切除和主动脉-双股动脉重建，在股动脉处做了股深动脉成形术，获立竿见影之疗效。该例显然属动脉硬化而非脉管炎。例4：患者在双股动脉取栓术后立即出现不可耐受的背痛，2日后截瘫。为明确诊断要等CT检查，又因机器故障再等1天，然后才发现脊髓硬膜外血肿，尽管立即手术减压，可惜为时已晚，截瘫未能恢复。联想30余年前笔者对类似情况的处理则是立即细针穿刺发现硬膜外出血，随之行部分椎板切除减压，截瘫立即恢复。那时无任何先进的诊断措施，尚未听说CT和MRI之说，但其诊治措施显得简朴、确切和有效。例5：是1965年所治的一名中年男性，患者有不可耐受性剧烈急腹痛，脐周为主，转侧不安，但腹软无压痛。连续观察，反复讨论，认为无腹膜刺激征，因而直到10小时后出现腹膜刺激征时才手术，发现自高位空肠至右半结肠全部发黑坏死，不知患者该去何处（当时尚未听说ICU）。但为此，笔者进行了几年的病案和文献查阅，不仅写出了急性肠系膜供血不足，尚连续救治9例均获成功。以下为其中1例。例6：为1971年所治疗的1名女性，有剧烈急腹痛，腹软，腹穿见少量血性腹水后立即手术，发现所有小肠痉挛，色泽苍白间以发紫，行肠系膜上动脉切开取栓术（用自制取栓导管）。术中即见小肠血运完全恢复，患者康复出院。例5和例6对比说明确切、及时的诊断为治疗的成功打下了坚实的基础。当然，目前已有动脉造影，如病情许可是可以先行动脉造影的。例7：居然出现在2004年，患者为66岁老人，房颤多年，突发剧烈全腹痛，无法耐受，且有便血。但腹部平软，肠鸣音可闻及。会诊医师已诊断为肠系膜上动脉栓塞，要立即开腹探查。因有条件而行动脉造影，证实肠系膜上动脉两处栓塞，但主管医师为明确有否肠坏死而行腹腔镜检查，未见明确坏死而行改为保守治疗。两个月内患者几乎不能进食，多次发生肠梗阻，体重减少13kg之多。到处求医，终于又找到首次会证医师，诊断为慢性肠系膜缺血。决定亲自立即手术，发现约50cm长、明显发紫／增厚肥大的回肠，予以切除，见该段肠腔内径十分狭窄。难怪患者几乎不能进食和频繁地发生肠梗阻和体重明显下降。术后病理检查见浆膜和黏膜下层明显增生。患者术后所有症状消失，两个月后体重恢复。提示现代化的检查手段并不能替代科学的思路和分析。
门静脉高压症是血管外科医师经常面临的疾病，分为肝性、肝前性和肝后性3种。在肝外性门脉高压，在彩色多普勒检查中常有右上腹有海绵样改变的血管结构，这是很好的形态学报告，但目前有些学者将作为一种诊断来报道，如最新一期中华普通外科杂志上就有大块文章报道门静脉海绵样变（cavernous transformation）的治疗。无论是英文和中文都没有如此的索引。门静脉海绵样变，应说是将门脉切开后发现其腔内有海绵一样的表现。事实上，任何静脉在血栓形成后的机化再通过程中，发生了纤维性变，这不是门静脉的特点。术中所见的表现事实上是在阻塞的门脉外所见的大量侧支形成，完全在被阻塞了的门脉之外，而不在其腔内。何况至今尚无人在手术中在完全阻塞和纤维化了的门静脉中做探讨，所用的大多是各种转流手术。要鼓励年轻医师写文章，可上级医师必须把关，这也应是血管外科的一种原则。但如连上级医师尚不明白，此类文章还是在等待得到肯定后再发表。在血管外科界，无论国内、外，引入歧途的发明不算少见。问题在于能提出新概念，当发生错误时要敢于改正。无论是评人评己，做到一样。有的专家评人时，可以在大会上理直气壮地说：“肠房转流术我做了8例，都失败了，此种手术应淘汰”。要问的其一，是为什么要到第8次失败才提出来，1次失败应该是够教训的了，还要做第2次吗，为什么？居然还有第3、第4、……。可为什么别人的术后10年通畅率达70%呢？不会叫那人会诊一次看个究竟和真伪？因而，谦虚似乎也应为处理血管外科困难问题的一项原则。
术前评估：首先，对疾病的诊断和鉴别方面的工作是否做到充分和除伪存真。如当动脉造影显示股浅动脉近端阻塞时，不能说明远端动脉均都阻塞。必需观察延期至16～20秒的造影片或重做造影。只凭一张早期动脉造影片不能评估血管流出道的真实情况，更不能由此决定施行静脉动脉化。在无糖尿病和非脉管炎的动脉硬化性肢体缺血病例，尤其是外伤病例，可能其中多数患者能施行动脉-动脉重建术或介入治疗，从而达到最大的疗效。又如，对肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，无论是采用手术或腔内治疗均应做好充分的术前准备。当提示可能伴存内脏动脉瘤时，必须做内脏造影加以明确，因该病的存在可以影响手术方案。其次是估价疾病是否具有手术指征。如一位55岁女性颈部肿物，疑为右锁骨上颈总动脉瘤，造影后明确为无名动脉的伸展和颈总动脉屈曲和扩张，多由硬化导致，多发生在50～60岁的女性。此时常引出是否需要手术切除和动脉重建问题。可此病一般不予手术，而需接受有关动脉硬化和高血压方面的内科治疗；但当发现屈曲、扩张的动脉内有附壁血栓以至溃疡或患者曾发生过TIA时，则需考虑手术。以上是手术的必要性。手术的可行性则取决于机体的全身条件，尤其是当心肺或肝肾功能处于临界状态之时。注意是否伴存着影响患者寿命的病情，如转移性肿瘤。再者是患者的经济承受能力和家属的态度。某些情况是不以医师的意志和善心为转移的。在施行大型血管手术时必须明确是否存在高凝状态和纤溶亢进状态或血友病等出、凝血性疾病的伴存。在切除巨大的海绵状血管瘤，尤其是当它伴有高血流动力学状态时，大量的失血和引起急性纤溶激活状态，导致血不凝，十分危险。凡有出、凝血异常者，术前务必做好各种对应准备，包括血小板和纤维蛋白原等。必须向家属做出有关手术中可能发生的各种并发症和所做的相应准备，尤其是关于预后，包括手术不成功、术后复发、并发症等的明确交代。这里要强调的是，医师正好想做某个手术便选择某个手术的思路是绝对不可取的。如最近见一患者主诉右下肢重度间歇跛行，在外院造影时发现右股动脉已经阻塞，左下肢虽无症状，但造影示动脉有狭窄，便立即在无症状侧放置了支架后转来我院治疗右下肢动脉阻塞性病变。彼时，患者已花光了钱，此种做法实在不妥。再有，不能以单一的手术方法来治疗不同的疾病，如在审稿中发现，某医院写出2年中以静脉动脉化治疗300多例下肢缺血，而并未做一例常规的动脉—动脉重建或其他手术，这应该是不允许的。更不必说，从目前的结果来看，在施行静脉动脉化病例中，除肢端静脉动脉化有可能缓解肢端疼痛外，无论高位浅组、深组、以至更不可理解的髂动静脉组手术均不可能实现对肢端远端的供血。因而该院以静脉动脉化作为治疗肢体缺血的唯一方法的做法是不符合血管外科的原则的。
血管疾病的治疗：首先要明确诊断是否明确，是否需手术或介入治疗。此时应首先考虑采用拟行治疗后患者所能行到的利弊，即疗效和风险。大剂量的溶栓疗法，如单次尿激酶50万～100万U或rt-PA 15 000U用于急性肺动脉栓塞或急性心肌梗死。因患者已经处于垂危状态，值得冒颅内及脊髓出血等严重并发症的风险。然而，对于急性，尤其是亚急性或以至于慢性下肢深静脉血栓形成的患者，显然不值得冒上述风险，尤其是后者。但以每日静脉滴注100万U尿激酶治疗慢性下肢深静脉血栓形成的长期医嘱也曾见数次，太危险了！患者值得冒此风险吗？如该患者是你的亲朋好友，你会如此治吗？对手术而言，情况类似，以高风险手术或治疗方法治疗危重急症，如胸主、腹主或胸腹主动脉瘤破裂，夹层动脉瘤破裂，是值得的；而以同样方法治疗直径4cm以下的动脉瘤或主动扩张是不可取的。经导管注射栓塞剂应用于躯体、肢体以至于内脏先天性动静脉异常是较好方法，但不应用于与颅内动脉有交通支的动脉，尤其是对某些手术切除并不困难的病变，冒脑栓塞的风险进行经血管内栓塞治疗似乎是不恰当的。
KISS原则（keep it safe and simple）指的是取安全和简单的方法施行手术是很值得提倡的。为了想做某个手术或只会做某个手术而一意孤行地动员患者行此手术是要不得的，尤其是当购置了某种设备后。当有数种方法可达到同样目的时，以选择最简单有效的方法为宜。但当选用简单方法不能成功之时，选用必要的手术是合理的。如一个3cm×4cm的左颈内动脉瘤，当用导管将其穿破时，也就是所定的腔内支架型血管治疗发生有危险时，不应再坚持此法，改为手术并不是缺点，何况已有会诊过的会手术的医师在场，以免患者在颈内、外动脉被栓塞后发生偏瘫和失语。血管腔内疗法是很有前景的方法，但不要坚持只用或基本不用手术疗法，后者已有几十年的历史和大量成熟的经验。当动脉瘤颈过大时，开腹设法将瘤径缩小，然后再行腔内疗法，既然开了腹和游离了瘤颈以适于腔内疗法的需要在腹主动脉瘤似乎是不妥的，事实上开腹后分离好瘤颈，手术已快完成，不值得关腹后再用腔内疗法。一个重要的基本观点是做腔内疗法者应具有做相应手术治疗的基本娴熟的技能。
吻合口破裂是血管外科最严重的和常可致命的并发症，因而缝合和移植材料的选择甚为重要。在动脉和大静脉的吻合中必须采用非吸收性缝合线。胸、腹、髂、股、腘和踝部动脉分别采2-0、3-0、4-0、5-0、6-0和7-0的聚丙烯单丝缝线，俗称“滑线”进行吻合。由于针的直径较缝线大，故易出现针眼出血。尤其是在大血管吻合或在应用PTFE人工血管时更会发生吻合口出血问题。吻合完毕，立即在吻合口上应用生物蛋白胶有助于吻合口的止血，但不能单靠它，更要注意时刻要求自己在完成吻合后不漏血的结果。Gore公司所产的无创缝线，针线直径相等，有助于防止针眼出血。但在大血管手术时，还是以用涤纶型人工血管为好。使用前必须明确该人工血管是否已经预凝，如无，则必须事先预凝，否则在全身肝素花后就难以加以预凝了。目前多数人工血管在出厂前已以胶原或蛋白或明胶或几种方法做好了预凝，将其至浸入生理盐水中几分钟使其软化，以利操作。PTFE人工血管不必预凝，由于具针眼出血的缺点，不建议用于膈上主动脉病变的置换。关于小动脉代用品，应以用大隐静脉为主，如千篇一律地采用PTFE人工血管似不可取。当无大隐静脉可取时，则首选PTFE人工血管或Dardick脐静脉，但也可用涤纶型人工血管。唯过膝关节处则须有外支持环加强，以防外压。目前PTFE人工血管尚有带碳涂层和远侧开口呈喇叭状的，旨在提高远期通畅率。肾动脉平面以下腹主动脉部则用涤纶型和PTFE血管均可。目前腔内疗法已进展到能处理肢体远端的动脉了。
大隐静脉曲张手术是血管外科最常见的手术，术前必须明确其深静脉通畅并排除骨血管肥大综合征。大腿至膝下段多须剥脱，小腿内侧病变以采用多个点状切口抽剥曲张静脉以减少损伤和达到美容目的。目前出现的激光等装置，使手术更为简化。关于股静脉瓣膜修复术，其一为Kistner的Ⅰ和Ⅱ级反流（至膝上）者不做修复；其二为只能对造影和术中见到瓣膜者才能施行修复术，对于瓣膜大部分破坏或几乎消失者（多见于先天性或静脉血栓形成后再通病例），无论内或外瓣膜修复术均不可行，不能到了手术时才知晓，此时也只能行带瓣静脉静脉段移植术；其三是包裹修复法，注意不要矫枉过正，否则当术后形成血栓时，患者感到雪上加霜，处理上也十分困难；其四，大隐静脉常规手术的疗效大多数可靠，所有交通支的成功处理则是关键。对于因瓣膜功能不全引起的下肢静脉倒流性疾病的治疗，治疗重点在股静脉，施腘肌代瓣术后，只有在膝关节活动才推动血流。术后患者难以长时处于坐位，经常要走动，似形成“成人多动综合征”。笔者以为，此手术以谨慎选择为妥，对需以坐位为主者似不甚合适。但是不要忘记，人们在行走时腿脚肌群必然活动，它本身就有推进静脉血回流的功能，即所谓“肌泵”，如辅以压力梯度差式医用保健袜，多可使症状明显减轻，故施复杂型手术的机会势必会日益减少。
谈到门静脉高压症的治疗时，首先，要明确地将其分为三类：肝性、肝前性和肝后性。国人的巴德-吉（基）亚利综合征多涉及下腔静脉的阻塞，属肝后性或另分成为第四型，下腔静脉阻塞型，对于后者，任何门腔分流均不解决患者的问题，因两个系统均处于高压状态。如下腔静脉通畅，则为各种门腔静脉分流提供了基础。分流的吻合口或人工血管直径以多大为好：有人认为大了有问题，越小越好；有人认为以大为好。此课题经历了许多学者的研究，尚无定论。但值得指出的是要个体化对待，而不能无端肯定分流的吻合口或人工血管直径一定是多少毫米。肝硬化性门静脉高压者肝功能不全，有时根本不宜施分流术，只能断流；肝外性门静脉高压症患者的肝功能基本不受影响，很适于门体分流；巴德-吉（基）亚利综合征患者在相对早期，肝功能也基本正常，由肝淤血引起，如患者为成人，笔者通常用13～16mm带外支持环的人工血管行肠腔分流。通过注意饮食，尤其是控制节日中的多饮多食（一次不能大量服蛋白类食物，尤其是液状的），目前已发展到几乎已见不到术后肝性脑病的发生。在行肠腔分流时，仅在如无明显张力的状况下，肠腔侧-侧吻合是可行的。肠腔C字形吻合一直被认为相对最佳吻合术（图1-6-1），但C字上端拉直了则更符合正常血流动力学状态（图1-6-2）。一位18岁学生患巴德-吉（基）亚利综合征，经外院行下腔静脉支架治疗后，病情突然加重，出现大量腹水，由CT可见，其腔静脉内支架已被压瘪（图1-6-3），不仅腔静脉不通，本来通畅的肝静脉开口也被阻塞。经治医师告知家属说已无法可治，只能让患者回家“等”了。经改良了的C字上端拉直了肠腔转流，患者于术后两周出院，多达8800ml的腹水完全消失（图1-6-4）。
关于Warren的所谓选择性远侧脾肾分流，机体的血液循环是一个整体，如一个连通器，最终总是要平衡的，同处于腹内，如何长期使其压力不等；二是一旦远侧脾肾分流不通或血栓形成，是否手术还不如不做，因脾静脉的阻塞，使脾立即明显增大、食管静脉曲张加重，导致呕血，以及腹水形成和快速增加。新近某省儿童医院连续两例儿童门脉高压症，在Warren手术后很快出现呕血和腹水。只好再施行手术：1例以肠腔端-侧转流、另1例以脾切除和断流术进行治疗。该一次解决的手术连做两次！
急性动脉栓塞取栓术：最佳手术时期应在8～10小时以内。但许多患者因种种原因不可能在此时间内来就诊，且个人的侧支代偿和对缺血的反应不等。少数股动脉栓塞患者在发病1个月后来院时，仅有肢体远侧皮肤坏死，取栓后获完全救肢疗效。即或在肢端已坏死病例，取栓术的成功也有助于降低截肢平面。然而，对腹主动脉骑跨栓病例，尽管取栓常达到恢复肢体循环疗效，可惜大量毒素、代谢产物及大范围的再灌注损伤可致患者心搏骤停或发生急性肾衰，后者被称为肌肾代谢综合征。取栓成功、恢复循环前，先切开股静脉放血200～400ml，对预防上述严重并发症有所帮助。将股静脉血经过血液滤过装置再回输体内则更有助于防止该严重并发症的发生。顺便提及，血管内膜损伤易致血栓形成和内膜增生，因而在取栓过程中，既要动作轻柔，又要求在一手调节球囊压力的情况下，由另一手轻轻牵引取栓导管，缓缓将血栓、栓子取出。将此过程描述为“拉栓”，就难以包含和表达上述内涵。近侧喷血和远侧鼠尾状栓尾的取出及明显的逆向血流取栓成功的标志。在整个取栓过程中要全身肝素化，国人对肝素的耐受性较弱，血管外科所用的剂量为略少于1mg／kg，千万记住用量与心脏外科因转机所用的3mg／kg显然不同。最后一步是动脉吻合，笔者所见的肱动脉取栓、缝合动脉切口后的管径，最差者在缝合后几乎仅为原有管径的50%，这是不能被接受的。确实需要时可采用就近取静脉，施补片移植术。试看Poiseuille定律：ΔP=Q8Lη ／лr4，可见血压的递减与半径的4次方成反比。当血管略狭窄时，血压递减可不明显，但当狭窄达50%以上时，血压急剧减低可导致明显的肢体缺血。因而在取栓后使其内皮细胞基本不受损伤和使血管恢复到基本原有的管径均十分重要。
血栓内膜剥脱术早年曾盛行一时，但很快发现其复发率高，目前主要用于颈动脉血栓内膜剥脱术和其他部位的局限性动脉狭窄，如髂动脉或股动脉，但此法目前已受到腔内疗法的极大挑战。颈动脉血栓内膜剥脱术在国外十分盛行，国内此病的发病率随着国人生活水平的提高也在日益提高，但此术不适于发生了脑梗死或脑卒中的病例，对一过性脑缺血（一天内可恢复者称TIA；三天内恢复者称RIND）则有手术指征。阻断颈动脉前必须应用肝素，以至控制性升压，必要时应用诸如Pratt-Inahara或Javid式转流管。但如手术能在数分钟完成，则可免用转流管。清除血栓内膜尤需彻底，特别是颈内动脉的远端。目前应用的在保护伞等装置的保护下行颈动脉狭窄的扩展和支架法为新进展，唯价格过高。此处顺便提及缺血后再灌注损伤问题，无论是缺血的肢体或脏器，在恢复供血后，通过氧自由基等的释放，引起组织不同程度的肿胀。以肢体为例，术后肢体肿胀重者尚需施筋膜切开减压术。但当处理颈部的4支动脉阻塞性重症脑缺血时，尽管升主动脉-颈内动脉重建可做得完美无缺，但再灌注损伤或过分灌注很可能立即导致脑组织肿胀，以至患者死亡。若不用临时性减流措施、预防性的颞区和蛛网膜下腔减压等方法，则此术不可贸然施行。重建后，采用套带法在2～3日内逐日松开转流血管也是一种可行的方法。单次升主动脉与双颈内动脉重建要避免。
血管重建或搭桥术为血管外科的重大进展，无论是施原位或解剖外径路的动脉转流术均涉及供血血管和流出道。前者必须具有几乎正常的压力，后者以膝以下为例，在胫前、胫后和腓动脉中，至少有一条血管通路。流出道越好，远期通畅率越高。治疗由动脉硬化引起的肢体缺血与治疗血管断裂伤远期疗效不同的理由也在于此。临床上在治疗患侧肢体缺血时，若术后导致对侧肢体缺血甚至是严重缺血，可导致严重后果。因而在腹主动脉-单侧髂股动脉重建时尽量以侧壁钳在主动脉相对正常处施钳夹后行近侧吻合，尽量避免钳夹对侧髂动脉，因该操作可能导致健侧肢体缺血，甚至截肢！其二是当行股-股动脉重建治疗单侧髂动脉阻塞性疾病时，术前要考虑到术后无症状侧有可能会出现症状。腔内疗法的出现，避免了不少上述手术，在其失败之时，又必须应用以上手术。现今原位外周动脉应用支架植入术已成为现实。对于无明显流出道的病例，干细胞移植被证明有所疗效。
静脉重建术至今只能用于大静脉，因为术后形成血栓的机会很高。但现已随访到如肠系膜上静脉与右心房转流等手术后20多年通畅的病例20多例。此种手术要求术者更需掌握血管外科的基本原则，尤其是术后的处理和远期随访。
纤溶疗法对急性静脉血栓形成的疗效显著，但对于慢性病例，血栓本身已被纤维化，溶栓疗法也不可能将纤维素溶解。因而所谓让患者每年巩固纤溶治疗一次的说法的根据何在是值得思考的。
经主干动脉的异常分支，以不同的栓塞剂对先天性弥漫性动静脉病变施行栓塞疗法是一种进步，它常能获得手术所不能取得的疗效，适用于躯体和四肢病变，但对于肠道动静脉瘘用此法进行治疗是存在术后肠坏死的风险或可能的，事前必须作好相应的准备。
腔内疗法近年来得到长足的发展，但应当注意的是：在操作中已意识到可能会发生并发症时要及时改变方案。如对巴德-吉（基）亚利综合征病例，当下腔静脉呈节段性而非膜性阻塞时，不应强行穿破，不少医院发生过心脏压塞和胸腔出血等并发症。还有支架向心房移位的问题也需引起重视，至今已见数例，尤其是单节支架的置放是危险的。进入心房后，只能以手术取出。以倒钩或其他方法防止支架的移位也甚为重要。支架治疗的病例选择要慎重，在肝后段下腔静脉进行扩展相对安全，在肝下腔静脉进行扩展时有引起腔静脉破裂的可能。病变下有浮动血栓时不应立即进行扩展，应先处理血栓。
在动脉方面，对于能耐受常规手术的患者，尤其是肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，仍应考虑采取经数十年实践证明行之有效的可靠的经典手术。截瘫并发症的后果并不比死亡好。在以腔内疗法治疗胸腹主动脉瘤时，或要向下段胸主动脉或上段腹主动脉置放覆膜支架时，尤其要注意，准备好开窗或烟囱等相应方法。不能人云亦云地说；“在危险处放了1、2、3个支架，患者没事”。尚有报道，在行腹主动脉与4支内脏动脉架桥后，从降主动脉顶端到腹主动脉分叉上方，均放了相互重叠的覆膜支架而无截瘫发生。某年9月有机会听到此报告，评：结果很好，但不知有窍门防止截瘫，回答是有1例术前已有截瘫。作者一辈子致力于在颈动脉病变时如何进行颈动脉的重建，因由结扎引起的偏瘫是十分严重的并发症，故对于从颈动脉入经探讨胸腹主动脉瘤、肾下腹主动脉瘤以至髂动脉瘤的治疗是有顾虑的。一旦颈动脉出现问题可是严重问题，为何要从该处进行操作？我们不能为研究而研究；我们也不能以一种方法解决百病。患者的利益必须放在首位，不可掉以轻心。除非，从颈动脉入径来治疗更为危险的升主动脉或主动脉弓的破裂和夹层病变。还有涉及开胸的心尖入径进行腔内治疗也确实值得商榷。
术后处理要想得复杂，尤其是老年、重症、糖尿病病例，术后易发生呼吸、肾功能变化、泌尿道感染、酸中毒，深静脉血栓形成以至肺栓塞。必须时刻注意，尤其是由肺栓塞或糖尿病酮症酸中毒等并发症而死亡者常会导致医疗纠纷！
作为一名血管外科医师，除了要勤奋苦练基本功外，必须以患者的利益和病情为基础，反复推敲，遵守循证医学，而不是自己的想象，根据不同情况，从简便、安全、有效的原则出发，而且心中又有几乎是十分把握，在具体战术上又必须十分重视，才能把绝大多数的疑难、危重患者治愈。总之，在血管疾病的诊治中要尊重科学，提倡循证医学，具备良好的医德和掌握血管外科特有的基本原则，进行不懈努力，才能培养出优秀的血管外科医师并有利地促进学科的发展。