第二节　我国血管外科的发展历程

一、回顾

早在两千多年前的秦汉时代，古代中国人就已经有了关于血管系统和血管疾病的初步认识。著名的医学名著《黄帝内经·素问》（写于公元前305～240年）里有这样的描述：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾……六经合川……诸血皆属于心……夫血脉营卫，周流不息”。这是当时的医师对人体血液的来源和血液循环所作的精辟见解。在《黄帝内经·灵枢经》里则有一段现在称之为血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）或Buerger病的描写“发于足指，名脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣”。

1800年前汉代名医华佗对脱疽病作了更详尽地描述“此病发于手指或足趾远端先痒而后痛，甲呈黑色，久而溃败，节节脱落……”，并提出应用大剂量的解毒活血药（金银花、元参、当归、甘草）水煎服治疗，一直流传至今，被誉称为“四妙勇安汤”。

西方医学大约在18世纪末被一些传教士传入我国。浙江大学第二附属医院前是以外科闻名的广济医院，可追溯到1865年。20世纪初，以北京协和医科大学及其附属医院为代表的一些西方医学院校和医院纷纷建立。20世纪30年代，以加拿大医师白求恩和印度医师柯隶华为代表的一批著名的国际主义战士，作为国际红十字会援华医疗队的成员，相继来到中国，在治疗战伤、组织战时营救系统、组建战地医院等方面为我国人民和我国卫生事业作出巨大贡献，同时也为我国带来了先进的西方医学技术。但就现代血管外科而言，当时所能做的却只是一些截肢手术和对血管创伤和动脉瘤施行的血管结扎术。

新中国成立后，我国血管外科得到了良好的发展机遇，它经历了20世纪50年代早期至80年代后期的起步阶段，以及80年代后期至今的快速发展阶段。新中国的医务人员，在不断学习国外先进医疗技术的同时，努力发掘和整理祖国医药学遗产，开展中西医结合治疗血管疾病，积极开发国产人工血管、国产支架以及其他血管外科专用器械、设备，以适应我国广大患者尚难以承受昂贵的进口器材这一具体国情。上述适应我国国情的努力，在当时起到了很积极的作用，决不能视而不见。此后，我国血管医学在中医中药治疗血管疾病、显微外科、断肢再植、巴德-吉（基）亚利综合征的研究和治疗、真丝人工血管和内皮细胞种植人工血管的研制以及血管腔内技术方面均达到国际水平。以下就我国在血管外科领域所取得的成就和特点分述如下。

我国古代医学在TAO的治疗方面已积累了许多宝贵经验，新中国成立后我国许多医学研究机构对该病进行了更深入地研究，从现代医学角度阐明了“血淤”的本质和“活血化瘀”治疗的原理，并提出辨证施治，从而创造了许多中医药治疗TAO的新方法。

1963年吉林医科大学报道，采用中药四妙活血汤为主治疗TAO，获得肯定疗效。1971年，广东华县医院和广东中医院报道应用中药毛冬青治疗TAO。1995年上海第一医科大学附属中山医院在应用复方丹参注射液滴注治疗TAO，亦取得较好疗效。另外，全国各地还有许多其他不同的组方和传统方剂加减治疗的经验。TAO的手术治疗主要有腰交感神经切除术、血栓内膜切除术、旁路转流术、静脉动脉化以及大网膜移植术等，在国内许多大医院都有开展，取得一定疗效，但远期效果尚不满意，静脉动脉化术尤其受到质疑。在不少基层医院，以上手术尚欠普及，活血化瘀治疗TAO仍不失为一种可择之良法。

1954年底上海第二医科大学附属广慈医院进行髂股动脉瘤切除和同种异体动脉移植术，是国内首例成功的异体血管移植。1957年，上海第一医科大学附属中山医院首创以纺绸真丝血管进行动物实验，获得成功。1959年与上海市丝绸研究所协作，创制成功我国独特的真丝人造血管。经多次动物实验研究证明，真丝人工血管网孔适度，组织反应轻，形成的新生内膜较薄，约0.3mm，物理、化学性能稳定，耐煮沸或高压蒸汽灭菌消毒，耐弱酸及弱碱消毒，纤维强力耐久，无致癌作用。真丝人造血管以其价廉物美，深受我国广大血管外科医师喜爱，在其后的一段时间里应用于临床。20世纪80年代与王吉秋在青岛医学院研究了冷冻主动脉，为治疗巴德-吉（基）亚利综合征应用到大静脉转流，得到了临床的成功；现在冷冻技术又得到了青睐，对已治疗的患者进行随访十分重要。20世纪80年代末以来，为了提高静脉移植物和小口径动脉移植物的远期通畅率，有关新生内膜、人工血管材料表面改性、内皮细胞种植人工血管的研究以及最近的人工血管基因修饰的研究相继在国内得到开展，并取得一定成功。

我国在20世纪60年代初开展了小血管吻合和断肢再植的动物实验研究。1963年1月，上海第六人民医院陈中伟、钱允庆为一名右上臂完全离断的工人成功地进行了再植手术，并在国际上首次报道了断肢再植的临床经验，这在再植外科发展史上具有划时代的意义。1964年，Malt及Mckhann才报告了他们于1962年做的另一例断肢再植手术。

显微血管外科的发展为断指再植以及其他部位组织器官（如头皮、阴茎等）的再植成功提供了可能。1965年，上海中山医院在国内报道了首例离断拇指再植成功。1966年，杨东岳首创缝合血管的第2趾移植再造拇指术。目前，断指再植已成为县级及其以上医院普遍开展的手术，再植成功率达到73%～97%，无论在数量上还是在技术上，我国都处于国际领先水平。

在吻合血管的游离皮瓣和肌皮瓣移植的研究方面，我国同样处在世界领先水平。1973年，上海华山医院首先报道了一面颊部缺损应用带血管游离皮瓣移植修复获得成功的病例。同年，美国Daniel及我国杨东岳分别报告腹股沟游离皮瓣移植术的成功。1981年杨果凡等首创前臂游离皮瓣移植术及二级皮瓣移植修复面、耳、鼻部等缺损和进行阴茎再造术，被誉称为“中国皮瓣”。到20世纪90年代，又相继设计和开展了多种新皮瓣、开创了多种新的移植手术。

巴德-吉（基）亚利综合征是由肝静脉和（或）肝后段下腔静脉阻塞性病变所引起的一种肝后性门脉高压症，在中国主要以后者为主。汪忠镐自20世纪80年代初开始一直致力于“巴德-吉（基）亚利综合征”的研究，对这一威胁人类健康的顽症进行了全方位的探索，包括流行病学、病因、病理、临床分级及诊断和治疗。1987年普查山东省东平县68万人口的发病率为6.4／10万。在治疗上进行了大量工作，摸索出了一整套合理的治疗方案，20年间共收治患者1000余例，甚至包括河南、山东和安徽向其学习过的三位协作者，到2003年，病例数达2654例以上。该病中有一种类型是由下腔静脉长段阻塞或狭窄所引起，晚期常有大量腹水或胸腔积液，患者呈慢性消耗状态，常伴有反复呕血，治疗极为困难，汪忠镐经历了胸导管-颈内静脉重新吻合，经右房破膜，前径和后径肠腔转流，肠房和脾房转流，侧径根治切除，导管扩张，支架疗法，一期半介入法，腔静脉病变介入法加二期肠腔转流，肠系膜上静脉与颈静脉的胸骨后转流，肠系膜上静脉和腔静脉同时与颈静脉的胸骨后转流等术式，其中多种术式为其首创，取得80%以上的远期疗效，20年以上的转流血管通畅者已不少见，为高危患者的治疗开辟了新径，并为世界少有。从而确立了我国在巴德-吉（基）亚利综合征研究和治疗上的国际领先地位，并由此把我国血管外科推向世界。

20世纪70年代，在未见过任何设备、装置之时，已写出了有关的文献。自20世纪80年代初逐渐引进和研制了腔内血管外科技术，包括经皮腔内血管成形术、激光辅助的球囊成形术、旋切成形术、超声溶栓术及静脉瓣膜成形术等，相继在国内一些大医院得到开展。1984年，李峻亨和汪忠镐等在激光血管成形术方面做了大量的动物实验，可惜其远期疗效不佳而放弃。

1983在北京协和医院汪忠镐与放射科杨宁医师一起为一位患大量腹水的18岁女性巴德-吉（基）亚利综合征患者施行下腔静脉破膜术达到消除腹水结果，从而为以腔内方法治疗重症血管病酝酿了新思维。1991年在动物实验的基础上，首先应用国产支架置放于下腔静脉治疗巴德-吉（基）亚利综合征。1995年首先用国产支架型人工血管以微创法治愈股部创伤性动静脉瘘。1996年以同法治愈已发生偏瘫的创伤性颈内动脉-颈内静脉瘘。同年，先后为1例降主动脉瘤和3例主动脉夹层动脉瘤患者通过半开放方法以国产支架型人工血管施行治疗，简化了吻合技术，缩短了手术时间，减少了术中出血。1997年首先以国产腔内移植物治愈了肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，采用的是直型带膜型人工血管。随后以半开放法成功地施行了全主动脉置换术。

主动脉夹层和夹层动脉瘤发生在主动脉上是最灾难性疾病，1999年初以来，汪忠镐首先提出了主动脉夹层和夹层动脉瘤为（自制）支架型血管移植物治疗的最佳指征。现此观点几乎已广为国内外学者所广泛接受。几年来，此法已推广到全国，总病例数在千例以上，其前景远较以同法治疗肾动脉平面下腹主动脉瘤为好，因后者并不对血管外科医师构成挑战，而前者却是一种很大的挑战。在2000年完成的1例以1枚升主动脉支架型血管治愈全主动脉夹层、狭窄、3处撕裂和冠状动脉缺血和另1例由车对撞引起的主动脉弓降部破例及其治愈已13年则属于国际领先。汪忠镐和李潮的主动脉分支型腔内移植物和孙立忠在主动脉换弓时以带支架人工血管代替象鼻手术中的象鼻部分是我国学者的创新。

多发性大动脉（takayasu disease）又称高安病，多发于中国、日本、朝鲜、印度等亚洲国家，是以发生在年轻女性为主的一种慢性非特异性炎症性动脉疾病，主要累及主动脉和（或）其主要分支。汪忠镐发现该病常引起颈部4支动脉的完全性闭塞，但尽管造影多不能显示其远端流出道，手术探查时发现绝大部分患者，其颈内动脉仍几乎正常，从而为升主动脉-颈内动脉重建提供了可靠的依据，认为此术适用于大多数病例，但脑部再灌注损伤仍是一项严重而未解决的难题。在颈部4支动脉病变病例，如有锁骨下动脉窃血综合征，可先行升主动脉与腋动脉架桥术，以使处于血液逆流状态的椎动脉血流方向恢复正向灌注，从而为大脑增加了血供，如需要，可施行由人工血管至颈内动脉的二期架桥术，此法对预防术后再灌注损伤颇有帮助。而颈动脉-锁骨下动脉搭桥术，因其加重脑部缺血，在大动脉炎病例不拟施行。

1953年Eastcott首先施行颈动脉血栓内膜切除术治疗短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）获得成功；而中国学者早于1938年以颈内动脉结扎法治疗同样的病变。1983年汪忠镐首先在国内获颈动脉血栓内膜切除术的成功。此后，以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入治疗颈动脉硬化，新近在保护伞保护下，使操作更为安全。此外，在颈动脉重建和颈动脉体瘤方面的临床研究我国学者也走在世界的前列。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary deep venous insufficiency，PDVI）的概念由Ksitner在1980年首先提出，从而被确立为一类独立的疾病，在国内发病率较高。1981年张培华、孙建民等在Pasthaki手术，即“股薄肌和半腱肌肌袢代瓣膜术”的基础上，创用了“半腱肌-二头肌腱袢代静脉瓣膜术”，尽管此术存在争论。张柏根等通过静脉造影发现PDVI患者股静脉口径的扩大，虽然瓣膜存在，但已造成瓣膜的相对关闭不全，据此提出了“股静脉壁环缝术”以缩小扩张的静脉管腔，以恢复静脉瓣的功能。陈翠菊等则依相同的原理创用“带戒术”治疗PDVI，取得了较满意疗效。另外，其他一些手术方式如由Kistner提出的直视下股静脉瓣膜修复术以及带瓣膜臂静脉段游离移植术以及正常的带瓣膜股静脉段与患侧相应静脉段的交换移位术等均在国内得到开展。

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的外科治疗目前有溶栓和手术取栓两种，许多新型溶栓剂的开发为提高溶栓的成功率和减少毒副作用创造了条件。腔静脉滤器的置放减少了致命性肺栓塞的危险。由于DVT患者大多存在血液高凝状态，溶栓或取栓后很容易复发，特别是放置了腔静脉滤器的患者，再发的血栓往往延伸至滤器，最根本的治疗应该从血栓形成的病因着手。目前，对DVT患者几乎常规地放置了腔静脉滤器是一种较过分的做法，目前难以解决。在笔者50年以上的医疗实践中，包括手术结扎、折叠下腔静脉（20世纪60年代）在内和放置腔静脉滤器的总数不过20例。如何正确估价是否要放滤器是个十分重要的问题，所涉及问题太多。但有一点是肯定的，这就是当前放腔静脉滤器过多。可回收滤器是一种进步，它的发明本身就说明了长期置放会发生问题。

另外，对于深静脉血栓形成后综合征的治疗，大隐静脉耻骨上转流术和大隐静脉原位转流术有其地位。汪忠镐发现在股白肿（慢性DVT）病例，股深静脉几乎均通畅，为前者提供了基础；而后者则只适用于股静脉阻塞病例。又颇早认识和报道股青肿为重症髂股静脉血栓形成及其外科治疗方法。

总之，在广大血管外科专业人员的共同努力下，我国的血管外科事业在近半个世纪里取得了前所未有的发展，但仍然存在不少问题。首先是基础和临床研究工作仍较薄弱，研究人员和研究经费不足，技术单纯。其次是从事血管外科的专业医师仍偏少，特别是在基层医院。目前偏多的血管外科工作由普外科和心外科医师兼做，或者竟是内科或放射科医师在代理。由于在不少场合，血管外科医师未经过专门的培训，使得许多血管疾病在基层得不到及时的诊断和治疗。再者，国内大医院中才拥有独立的血管外科，培育的研究生少，又少愿离开大城市者，同样不利于血管外科在我国的进一步发展。

二、展望

21世纪必将是科技超速发展、超过人们想象的新时代，各行各业将毫无例外。血管医学无疑将得到飞速的发展，在基础研究方面必将有重大突破，尤其是基因疗法将用于动脉硬化的防治和抑制新内膜增生。干细胞、组织工程研究和生长因子（VEGF、PDGF、TGF、IGF）等血管再生基因的日益扩大应用，基因治疗可望在治疗缺血性病变中发挥重要作用。其中一种策略是向阻塞动脉远端注射具有促进内皮细胞分裂、血管再生作用的生长因子基因，利用其生物学特性，促进大量新生血管形成，以增加或重建缺血组织的血供。在血管形成和血管再生问题上将作出重大贡献。在防治血管再狭窄方面，目前基因治疗的手段是外源基因通过支架或人工血管等转入病变血管内，用以阻抑平滑肌细胞的迁移和增殖，从而达到抑制内膜增生的目的，其代表基因有TK基因、Rb基因、p53基因、NOS基因等。以上研究终将会用于临床，并为患者带来疗效。

人工血管：内皮化人工血管，特别是骨髓或脐血干细胞内皮化了的人工血管的研究将会更加深入。内皮化人工血管基因修饰的研究将取得重大进展。总之，新型人工血管，无论是优质的常规人工血管或各种腔内人工血管必将出现，尤其是后者。

腔内血管外科适用于全身任何部分的血管系统，又因其具有微创的特性而使患者受到的痛苦少、安全性高，而且方法相对简单易行，深受广大血管外科医师和患者的喜爱，有着广阔的发展前景。新一代的介入治疗设备及其性能将进一步提高，植入装置和技术会更加先进。血管外科将会出现概念性的改变，更多的手术将会被微创所替代。

腔内血管可有分支或开窗型的，可有长度可调节的，可有在不同时间内得到吸收的，可有在遥控下释放并调节长度、内径和弯度的，以至可进行选择性开孔的腔内移植物。而且，腔内疗法一定会和手术有机地结合起来，以最大限度发挥二者的优点，最大限度地减轻患者的痛苦和实现最佳疗效。随着新型高分子材料的开发，合成血管的生物相容性、抗血栓形成和机械特性将进一步改善。组织工程将在血管医学领域中大有所为。更有效而少副作用的纤溶方法必将出现。抗血栓基因，如t-PA基因、血管环氧化酶基因、eNOS基因等将有助于攻克血栓难题。腹腔镜和胸腔镜下进行血管外科手术的技术必将得到开展，此技术于1991年在加拿大由Dion教授首先获得成功，并在逐渐推广中，其发展前景也甚为广阔。机器人操作在血管外科手术中也必将占有一定的地位。

在21世纪，我国必将考虑到和十分重视以预防为主的方针，着眼于防病的发生。尽管如此，由于国人生活水平将得到更大的提高，并将与发展中国家持平，但吸烟者在人口中的比例可能是有增无减，因此由动脉硬化导致的阻塞性或扩张性疾病的发病率可能将进一步提高，几乎会与欧美国家的发病率相似。以“富贵病”著称的血管系统疾病在21世纪上半叶将发展成为国人血管疾病病谱中的主要疾病，这既是对我国血管外科发展界的一种挑战，也是对该病的预防和治疗寻求更佳方法的一个良好的契机。而且，随着国家科研经费的不断投入，血管外科专业人员的增多，研究手段的更新，我国血管外科在21世纪必将迎来光辉灿烂的明天。