女性和HIV临床实用问答
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二　HIV母婴传播阻断

1.什么叫艾滋病的母婴传播？
艾滋病母婴传播也称母婴垂直传播，是指感染艾滋病病毒的妇女在妊娠、分娩和产后哺乳等过程中将艾滋病病毒传染给胎儿或婴儿，导致胎儿或婴儿感染艾滋病病毒。如果没有任何防护措施HIV的母婴传播概率是15%（没有母乳喂养的情况下）到40%（母乳喂养到2岁的情况下）。母婴传播是儿童感染艾滋病病毒的最主要途径，大约90%以上的艾滋病感染儿童是通过母婴传播途径感染的。
2.HIV阳性母亲会在哪些环节把HIV传给胎儿或者婴儿？
HIV母婴传播主要发生在妊娠、分娩和哺乳三个阶段，即宫内传播、产时传播和产后传播。
3.从妊娠、生产到哺乳过程中，哪个环节传染给孩子的机会最大？
（1）妊娠期传播：
也称“宫内传播”，是指妊娠期间，艾滋病病毒通过胎盘感染胎儿。宫内传播约占母婴垂直传播的25%～38%。有研究显示，不经任何干预的情况下妊娠期间感染给胎儿的机会大约是5%～10%，而不同妊娠期母婴传播的危险性不同，妊娠晚期的风险大于妊娠早期及妊娠中期。
（2）生产过程中传播：
也称为“产时传播”，是指在分娩过程中，胎儿与带有艾滋病病毒的母血以及宫颈和阴道分泌物接触而感染艾滋病病毒。大约1/3的母婴传播发生在产程中。目前认为，不经任何干预的情况下分娩过程中艾滋病母婴传播率为10%～20%。
（3）产后传播：
HIV感染母亲通过产后哺乳将HIV传播给婴儿，母乳喂养是造成产后传播的主要因素。母乳喂养一年后，艾滋病母婴传播的危险为10%～15%。艾滋病母婴传播率同喂养方式及持续时间有关，产后3个月内，混合喂养的婴儿发生母婴传播的危险高于纯母乳喂养婴儿；母乳喂养时间越长，婴幼儿感染HIV的危险越大。当然，产后传播除了母乳喂养，口对口喂食也可能造成婴幼儿感染的一种方式，不过所占比例很小。
4.通过母婴传播而感染的儿童如果没有及时治疗寿命能有多长？
通过母婴传播途径感染艾滋病病毒的儿童，通常在出生后1岁内出现症状，1/3在1岁内死亡，50%在2岁内死亡，平均存活期约是7年。美国的研究显示，通过母婴传播的HIV感染儿童存活到10岁的概率不足30%。
5.目前，世界范围内的母婴传播情况是怎样的？
2016年世界范围内新感染的儿童有16万，而其中90%以上通过母婴传播而感染。在新感染的16万儿童中，90%来自于撒哈拉以南非洲地区，不同国家和地区的艾滋病母婴传播水平不同。在未对HIV感染孕产妇及其所分娩的婴儿采取任何干预措施的情况下，艾滋病母婴传播率大约为15%～50%。发达国家约为15%～25%，发展中国家约为25%～35%。国外研究报道，欧美地区艾滋病母婴传播率为10%～30%，非洲为25%～50%。采取综合的干预措施能有效减少艾滋病母婴传播的危险，如泰国，干预后艾滋病母婴传播率降至8%以下，而欧美国家，干预后艾滋病母婴传播率可降低至2%以下。2015年WHO宣布古巴第一个消除了HIV母婴传播，之后的泰国、白俄罗斯及亚美尼亚也消除了艾滋病的母婴传播。我国整体艾滋病母婴传播率由未采取任何干预措施时的34.8%下降到2016年的5.7%，部分地区艾滋病母婴传播率甚至降低至2%以下，提前达到了WHO消除HIV母婴传播的标准。
6.剖宫产是HIV阳性母亲的唯一选择吗？什么情况下可以选择自然分娩？
剖宫产不是HIV阳性母亲的唯一选择。对于未接受抗病毒治疗，病毒载量未知的孕妇，在妊娠满38周，临产前或胎膜早破之前采用选择性剖宫产术会使HIV母婴传播率降低55%～80%。但是对于已经接受抗病毒治疗而且HIV病毒载量＜1000拷贝/ml的孕妇，或已经临产或胎膜早破的孕妇行剖宫产术可能对预防母婴传播没有益处，反而会增加手术感染性并发症的风险。这些情况下可以选择阴道分娩。
7.预防HIV的母婴传播都有哪些措施？
（1）控制传染源：
孕妇尽早进行抗病毒治疗，尽可能快地将病毒载量抑制到检测限以下，可以大大减低母婴传播的风险。
（2）切断传播途径：
减少新生儿暴露的可能。比如选择合适的生产方式可以减少产时暴露；生产过程中避免损伤性操作；人工喂养，避免或者尽可能缩短纯母乳喂养时间。
（3）保护易感者：
HIV阳性母亲所生的新生儿预防性应用抗病毒药物。
除此以外，还要注意做好宣教工作，预防育龄妇女感染艾滋病、预防HIV感染的育龄妇女的非意愿妊娠。
8.预防母婴传播是一个全程多环节管理的问题吗？
是的，预防HIV母婴传播是一个全程多环节管理的问题，这些环节包括：①接受至少5次产前保健；②有效的检测和咨询，所有孕产妇及其配偶都应在第一次产检时接受HIV检测；③有效的抗病毒治疗：HIV孕产妇应该应尽早开始启动抗病毒治疗以保证有效的母婴阻断；④安全住院分娩：分娩过程中继续使用抗病毒治疗，产后自愿选择婴儿喂养方式；⑤产后保健与随访：母亲继续使用抗病毒治疗和婴儿应该有效预防用药，并进行检测和随访。全程管理的每一个环节都对预防母婴传播非常重要。
9.哪些因素可能会增加HIV母婴传播的风险？
（1）孕产妇原因
1）病情程度：
这是影响垂直传播的高危因素，艾滋病患者较单纯的艾滋病病毒感染者发生垂直传播的概率高3倍。
2）孕妇的病毒载量水平：
HIV阳性孕妇血液及生殖道分泌物中的病毒载量是发生垂直传播最直接的风险因素，母体中病毒载量越高，母婴传播概率越大。
3）孕妇的免疫状况：
CD4细胞计数的下降与母婴传播概率的上升呈线性关系，随着CD4淋巴细胞数量的下降，母婴传播率几乎直线上升。
4）孕产妇的营养状况：
母体维生素A的含量越低，胎儿、新生儿感染HIV的可能性越大。
5）不良的行为：
孕妇的一些不良行为如吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为可增加母婴传播风险。
6）产妇相关疾病：
如性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等，以及各种导致胎盘炎症或破损的诱因均可增加母婴传播概率。
7）孕期损伤性操作：
产前检查如有损伤性操作如羊水穿刺、胎儿镜检查等，可能增加胎儿的HIV感染概率。
（2）胎盘因素：
在妊娠过程中，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等因素引起的胎盘损伤可以促进HIV的传播。
（3）分娩过程
1）侵袭性的操作：
分娩过程中的侵袭性操作如胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，都可能增加胎儿的HIV感染概率。
2）胎膜早破：
胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。时间越长，母婴传播发生率越高。
3）产程过长：
产程越长，使得胎儿与产道接触的时间越长，感染HIV的概率越高。
4）分娩方式：
阴道分娩过程中，胎儿以较大体表面积暴露于宫颈分泌物和母血，增加了传播HIV的危险性。
5）其他产科方面的危险因素：
早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等也具有传播HIV的高危险性。
（4）产后喂养
1）喂养方式：
产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播。
2）乳腺疾病：
当产妇患有乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，母婴传播的概率明显增加。
10.所有HIV阳性母亲所生的新生儿都需要做暴露后预防吗？
是的，所有HIV感染母亲所生婴儿均需在出生后尽早（最好6～12小时内）开始应用预防性应用抗病毒药物，具体方案见本章节。
11.如果HIV感染母亲一直在抗病毒治疗且病毒载量控制在检测限以下，新生儿该如何做HIV母婴传播预防？
这种情况下，除非有其他产科指征，否则可以选择自然生产。在生产过程中避免人工破膜、会阴外切等创伤性操作，尽量缩短产程，减少新生儿暴露风险。孩子出生后6小时内尽早预防性应用抗病毒药物，具体方案见本书相关章节。
12.育龄期HIV阳性的女性在抗病毒治疗选择中有什么需要考虑的问题？
育龄期HIV阳性的女性是一类相对特殊人群，比如她们需要面对的问题包括：避孕措施；孕前咨询；妇科问题；生育能力等。因为相关研究表明：育龄期女性意外怀孕的比例50%左右，46%未实现避孕措施，因此对于她们的孕前常规咨询和辅导非常重要；对于有怀孕意愿的育龄女性，在抗病毒治疗方案的选择时，应该选择对孕产妇和新生儿安全性最好的方案，目前中国免费指南治疗推荐AZT或TDF+3TC+LPV/r或EFV；（妊娠前3个月避免使用EFV）。
13.如果临产时才发现母亲HIV感染，该如何处理？
（1）孕产妇应即刻给予抗病毒治疗，尽量选择抗病毒效果强的方案，例如包含整合酶抑制剂的方案。
（2）尽可能地选择剖宫产。
（3）新生儿出生后应用齐多夫定预防，并在第1周联用3次奈韦拉平（在出生后尽早给予第1次药物，第2次在第1次后48小时，第3次在第2次后96小时）。或者采用齐多夫定或奈韦拉平6～12周的方案（具体用药方案见本书有关章节），也可以考虑给予三联抗病毒药物（例如，齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平等）治疗，但目前相关研究较少。
14.如果产妇的HIV感染状态不明确该如何处理？
（1）母亲尽快做HIV筛查（可以先使用快检的方法，1个小时出结果）。
（2）新生儿在母亲最终确定结果前应按照母亲是HIV阳性对待，尽快开始暴露后预防药物，并暂时避免母乳喂养，如果最终母亲排除感染则可以终止暴露后预防措施。
15.如果母亲既往的抗病毒治疗不规范，不排除对齐多夫定耐药，新生儿的暴露后预防药物该如何选择？
目前尚缺乏足够的数据以提供推荐方案。有研究认为，即便母亲体内存在齐多夫定耐药病毒株，但是因为耐药株的适应性较差，传播仍会以野毒株为主，也就是说传给孩子的还是敏感病毒株可能性大，所以也可以仍然给予新生儿齐多夫定进行预防性服药。目前也没有证据表明需要按照母亲的耐药结果来选择预防性治疗方案。具体病例需要和专家讨论后制订方案。
16.妊娠早期发现HIV阳性，该怎样做才能避免把HIV传染给孩子？
妊娠早期发现HIV阳性，只要采取正确的干预措施，就可避免把HIV传染给孩子。
（1）孕妇尽早接受抗病毒治疗。治疗方案选择参见本书有关章节。
（2）对于所有血浆病毒载量高于检测水平阈值（即＞500～1000拷贝/ml）的初治HIV感染孕妇在启动ART前都应进行HIV耐药检测，可以不等待耐药检测结果，先开始抗病毒治疗。待HIV耐药检测结果报回后，如有必要可调整抗病毒治疗方案。
（3）理想状况下，抗病毒治疗以后每月进行1次病毒载量检测，直至血浆病毒载量降至检测下限以下，然后至少每3个月检测1次。在妊娠34～36周时再次检测病毒载量，以进一步评估分娩方式。
（4）抗病毒治疗以后每3～6个月检测1次CD4 +T淋巴细胞计数（对于持续病毒抑制良好且CD4计数高于200个/µl的患者，每6个月检测1次）。
（5）病毒载量＞1000拷贝/ml的孕妇，建议在妊娠38周时采用剖宫产分娩。
（6）新生儿：出生后6小时内尽早给予暴露后预防药物，方案见本章17问（3）的回答。
17.妊娠中晚期发现母亲HIV阳性，该如何处理？
（1）即刻给予孕妇抗病毒治疗。建议采用较强病毒学效果的治疗方案，例如包含整合酶抑制剂的方案，尽快控制病毒载量。
（2）晚期才开始抗病毒治疗很可能不能在妊娠34～36周将病毒载量控制在检测限以下，如果病毒载量＞1000拷贝/ml建议在38周时采用剖宫产分娩。
（3）新生儿出生6小时内开始暴露后预防，齐多夫定口服6周，并在第1周联用3次奈韦拉平（首次在出生后尽早服用，第2次在第1次后48小时，第3次在第2次后96小时）；也可以采用服用齐多夫定或奈韦拉平6～12周的方案。
18.HIV阳性产妇生产过程中的产科相关处理都应该注意什么？
（1）安全助产操作
1）尽量避免宫颈检查。
2）避免产程延长。如果需要，可考虑使用缩宫素来缩短产程。
3）避免常规人工破膜。
4）分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）。
5）尽量减少产后出血发生的风险。
6）仅在必要时输血。
（2）新生儿产后护理
1）遵循标准防护原则。
2）缩短新生儿接触母亲血液、羊水及分泌物的时间。
3）有条件的情况下，交台下巡回护士处理；无条件的情况下，接生者更换手套再处理。
4）出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅。
5）及时用流动的温水清洗婴儿。
6）用吸耳球清理鼻腔及口腔黏膜。
7）将新生儿放置于复苏台上护理，注意保暖。
8）避免损伤新生儿皮肤和黏膜。
9）操作手法应轻柔；使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器。
10）与母亲确认婴儿的喂养方式。
19.如果不得已选择母乳喂养，有哪些方法可以减少HIV的垂直传播？
随着喂养时间的延长，母乳喂养传播HIV病毒的风险成倍增长，纯母乳喂养最好不要超过3个月。一旦实施母乳喂养，中间应持续进行抗病毒治疗。如果在母乳喂养过程中母亲出现乳头皲裂、乳腺炎和脓肿时或婴儿患有口腔溃疡时应避免母乳喂养。可挤出母乳后加热，加热后母乳中的大多数营养素都能够保留。通过加热，可杀死母乳中的HIV。
20.HIV阳性母亲所生的婴儿如何进行免疫接种？
慎重对待HIV暴露婴儿计划免疫问题。原则上，HIV感染母亲所生儿童尚未确定是否感染前，避免接种活疫苗，如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、水痘带状疱疹疫苗等。建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4细胞绝对计数及CD4细胞百分比的基础上，科学指导计划免疫。如果CD4细胞百分比＞15%，或5岁以上CD4细胞绝对数≥200个/µl的孩子原则上可以接种所有疫苗。
未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免在人群密集或通风不良的场所过久停留。在确定排除HIV感染后应尽快补种未接种的疫苗，完成初级免疫。建议HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。
21.HIV阳性母亲所生的孩子是否需要预防PCP？怎么做？
WHO和UNICEF建议任何HIV感染母亲所生的婴幼儿都应接受PCP的预防性治疗，直到排除HIV感染。G-6PD缺乏的新生儿禁用。过敏或不能耐受者，可用戊烷脒雾化吸入，但我国没有这种药物。
《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第四版））建议以下三种情况的儿童（＜14岁）应给予复方磺胺甲 唑预防PCP：
（1）所有HIV感染母亲所生的婴儿在出生4～6周（ART预防之后）都开始服用复方磺胺甲 唑一直到排除HIV感染为止。
（2）确诊HIV感染的1～5岁儿童，CD4细胞计数＜500个/µl，或CD4细胞百分比＜15%。
（3）确诊HIV感染的＞5岁儿童，CD4细胞计数＜200个/µl，或CD4细胞百分比＜15%。
体重小于15kg的儿童，尽可能选择复方磺胺甲 唑混悬液（每毫升含SZT20mg，TMP5mg，）剂量如下：体重＜5kg者2.5ml QD，体重5～15kg者5ml QD，体重15～30kg者复方磺胺甲 唑（片剂）1片QD，体重＞30kg者2片QD。
22.新生儿的暴露后预防服药是否会影响孩子的生长发育和寿命？
HIV暴露新生儿预防性应用抗病毒药物基本不会影响生长发育和寿命。HIV感染儿童生长发育的影响因素是生理、心理及社会多方面的，预防性抗病毒药物不是主要因素。
23.从母婴阻断的角度上来说，除了HIV还要考虑哪些病原体的合并感染问题来保障新生儿的健康？
由于相似的传播途径，HIV阳性的母亲常常还伴有HBV、HCV和梅毒的感染，在母婴阻断时应与注意：
（1）HIV/HBV共感染孕妇抗反转录病毒治疗应包括TDF联合3TC或FTC，新生儿出生12小时内应接种乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗。
（2）对HIV/HCV共同感染的孕妇，HCV的治疗比较受限（口服抗HCV药物没有在孕妇中评估使用，并且在妊娠期间禁止用利巴韦林），新生儿应在出生18个月后行抗HCV抗体检测，筛查阳性的婴儿应进行HCV RNA检测。也可以在出生2个月后进行HCV RNA病毒学检测以进行HCV的早期诊断。HIV/HBV或HIV/HCV共感染孕妇应在开始ART1个月后监测评估转氨酶并且在妊娠期间至少每3个月评估1次。HBV或HCV共感染的孕妇分娩方式依据标准的产科和艾滋病相关适应证，如果没有其他情况，并不需要剖宫产。
（3）梅毒的合并感染见本书第七部分。
24.HIV暴露后新生儿如何预防性应用抗HIV药物？
所有HIV感染母亲所生婴儿均需预防性应用抗病毒药物。
（1）美国DHHS抗病毒治疗指南建议：
1）母亲在妊娠期间接受标准的抗病毒治疗且达到持续病毒抑制的，使用4周齐多夫定方案见表2-1。
表2-1　新生儿预防方案
注：应用多长时间还不确定，有专家主张6周，也有人主张除非核酸检测确定了新生儿感染，否则应停用奈韦拉平和拉米夫定，齐多夫定应用到6周
2）对于母亲没有服用抗病毒治疗药物、或母亲产前服用抗病毒治疗药物但临产时没有达到病毒抑制（病毒载量＞1000拷贝/ml）的婴儿HIV感染风险较大，应用齐多夫定预防6周，并在第1周联用3次奈韦拉平（首次在出生后尽早，第2次在出生48小时，第3次在第2次后96小时）。
3）预防用药应于出生后尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，并至少持续用药4～6周。
4）用药剂量：见表2-2。
表2-2　新生儿用药剂量
（2）我国建议方案
1）齐多夫定或奈韦拉平方案中的任意一种，接受母乳喂养者，首选奈韦拉平方案，用药剂量见表2-3、表2-4。
表2-3　奈韦拉平预防用药剂量
表2-4　齐多夫定预防用药剂量
2）用药持续时间：①母亲孕期即开始用药者（低风险者）：4～6周；②母亲产时或者产后才开始用药者（高风险者）：6～12周；③母亲哺乳期未应用抗病毒药物者：持续至母乳喂养停止后1周。
（代丽丽　孙丽君）
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