第二节　肠膜明串珠菌肺炎

病例2　高热3周、咳嗽1周、左下肺团块影

【病情介绍】

患者女性，39岁，超市洗涤部员工。因“发热3周，咳嗽1周余”于2011年3月8日入院。

缘于患者3周前无明显诱因出现发热，体温39℃左右，无明显规律，当时无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、盗汗、食欲缺乏、乏力等不适。至当地医院就诊，予以抗感染及对症治疗（具体用药不详），体温恢复正常，未进一步诊治。入院1周前再次出现发热，体温38～40℃之间，以午后发热为主，伴盗汗、乏力、阵发性咳嗽、咳少许白色黏痰，无黄脓痰、咯血等不适。至上海市某医院就诊，摄胸片见“左肺斑片影”（图1-1-3），诊断为“左肺炎症”，先后予以左氧氟沙星、头孢呋辛、阿奇霉素、哌拉西林等抗感染治疗，患者症状无明显改善，发热未退。外院查血1，3-β-D葡聚糖（G试验）38.44pg/ml（cutoff值20pg/ml），结合临床考虑合并肺部真菌感染，予以酮康唑口服治疗1天，仍有发热，遂转来我院就诊。患者此次发病以来，精神可，胃纳可，二便正常，体重无明显减轻。既往一般健康状况良好，1995年因卵巢囊肿行手术治疗，2010年因宫外孕行手术治疗。

入院查体：

T 39.5℃，P 110次/分，R 28次/分，BP 120/62mmHg。神志清楚，精神可，急性病容，呼吸急促，步入病房，自主体位。皮肤黏膜无黄染，无明显瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及皮疹。全身浅表淋巴结均未触及肿大。头颈正常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肺部听诊呼吸音粗，左下肺闻及少许湿啰音。未见心尖搏动，心前区无隆起。心脏浊音界不大，心界正常。心率110次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部及四肢未见明显异常。

辅助检查：

血常规示血红蛋白90g/L，白细胞总数计数13.3×109/L，中性粒细胞比率百分比76.70%，淋巴细胞比率百分比17.30%，嗜酸性粒细胞百分比0.68%，血小板计数 449×109/L。血细胞沉降率83mm/h。肝功能：丙氨酸氨基转移酶 73U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L，γ-谷氨酰转移酶25U/L。

入院诊断：

发热待查：肺炎？肺部肿瘤？

诊治经过：

患者发病以来，持续高热达3周。入院前多种抗生素抗感染治疗，治疗之初体温曾经一度恢复正常，但随后再次出现发热，抗感染效果欠佳。入院后抗感染治疗调整为哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每8小时1次，静脉滴注联合左氧氟沙星 0.5g，每天1次，静脉滴注。72小时后患者仍有发热，但发热高峰似有下降，最高温度波动于38.5～39℃。2011年3月9日胸部CT示左肺下叶软组织肿块伴阻塞性炎症。2011年3月11日支气管镜检查提示左下叶管腔见少许分泌物，未见新生物。2011年3月12日经皮肺穿刺活检提示见炎性细胞和组织细胞。2011年3月13日18-FDG放射性核素肺扫描提示左肺下叶高度异常放射性浓聚灶，考虑左侧肺癌可能大。2011年3月15日血培养结果提示“肠膜明串珠菌乳脂亚种”生长。肠膜明串珠菌乳脂亚种的药敏试验显示，对我们经验性选用的抗生素哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星均敏感。患者有血源性病原微生物感染证据，加之体温>38℃，心率>100次/分，呼吸>20次/分，且白细胞计数>12×109/L，故按照脓毒血症的定义，本患者的诊断为社区获得性肺炎合并脓毒血症。

最终诊断：

1.社区获得性肺炎（CAP）

2.脓毒血症

治疗和转归：

继续治疗至入院后第10日，患者体温逐步降至正常，症状也逐步好转。2周后复查胸部CT示病灶部分吸收，症状基本消失，予以带药出院。1个月后随访，患者症状完全消失，胸部CT提示病灶大部分吸收，仅残留少量纤维条索影。

【重要提示】

1.年轻女性，既往体健；

2.持续高热3周伴少许咳嗽；

3.左下肺少许湿啰音；

4.胸部影像学示左下肺团块影，周边见切迹与分叶；

5.18-FDG放射性核素显像示放射性浓聚灶；

6.经皮肺穿刺见炎性细胞；

7.血培养结果：肠膜明串珠菌乳脂亚种生长。

【讨论】

一、关于诊断和鉴别诊断

此患者虽为常见的CAP，但其诊断过程仍较为曲折，大体上经历了三个阶段：

第一阶段：患者起病阶段于当地医院抗感染治疗一度有效，体温恢复正常，但未进一步探究发热的原因，胸部影像学等资料也未收集，错过了诊治的最佳时机。

第二阶段：入院前1周病情再次反复，多种抗生素治疗无效，与初期诊断未明、治疗不彻底有关。

第三阶段：我院住院期间，一方面坚持多途径寻找致病原因，另一方面坚持规范的经验性抗感染治疗，最终确定了诊断，明确了感染病原体，基本治愈。

在此患者的整个诊治过程中，有几个问题值得讨论：

1.关于CAP诊断和鉴别诊断分析的切入点

此患者以高热为突出临床症状，涉及的鉴别诊断范围非常广泛，因此寻找最佳的分析切入点十分重要。抓住其“高热同时伴肺内孤立团块影”的临床特征展开分析，可将鉴别诊断范围控制在与肺内病灶有关的发热疾病上，这样既不会漏诊，也不至于漫无边际地过诊。

发热是呼吸科常见的主诉。高热起病的患者以细菌性肺炎为最多见，但是近年来真菌感染、病毒性肺炎等非细菌性肺炎呈上升趋势，临床上需要注意排除这些疾病所致的发热。另外，结核病、淋巴瘤、结缔组织病等所致的发热也占一定比例。本患者起病时呼吸道症状轻微，从发热待查角度来考虑，需要鉴别的疾病谱较广泛。患者经抗感染治疗后虽体温一度降至正常，但短期内再度出现高热，并出现呼吸道伴发症状，经再次二联联合抗生素治疗效果不佳，且影像学酷似肺部肿瘤，给临床上的正确判断带来障碍。在坚持抗感染的同时，多种途径联合查找病原体，最终在血培养中获得阳性培养结果。

胸部CT是呼吸系统非常重要的诊断学资料，本例患者胸部CT提示左下肺后外基底段见一团块状病灶，边缘较清晰，见切迹，周围有少许晕征，有毛刺，中心有少许低密度区，从影像学上看酷似肺癌。其次，真菌感染不能排除。患者长期高热，抗生素治疗疗效不佳，血清G试验阳性，团块状病灶周边有晕征，与侵袭性肺曲霉病也有诸多相似之处。再次，患者为中年女性，系统性血管炎肺部受累也需要排除。肺结核也应考虑，但此患者肺部病灶部位非结核好发部位，没有钙化灶或卫星灶，支持依据不足。

2.关于此患者明确诊断的关键检查手段

对于诊断最为关键的是病原学和病理学检查，以下检查在此患者的诊断和鉴别诊断中发挥了重要作用：

（1）支气管镜检查和经皮肺穿刺活检：

这两项检查是呼吸科常用的侵入性操作检查，其目的是获取直接的病理学或微生物学证据。通常如果病灶处于肺野中外带倾向于选择经皮肺穿刺活检，而病灶处于肺野内中带则支气管镜的阳性率更大。本例患者病灶处于肺野中带，我们先后采取这两种方式进行了检查，肺穿刺组织见大量中性粒细胞，提示感染性疾病可能性大；同时未发现恶性细胞，对肿瘤等疾病的排除非常重要。此结果虽对最终诊断无直接的提示，但对于排除其他疾病提供了重要证据。

（2）18-FDG肺扫描：

18-FDG肺扫描是采用核素标记的葡萄糖经静脉注射，肿瘤细胞由于其高代谢性而摄取大量的放射性核素标记葡萄糖，扫描结果将显示病灶部位的浓聚。18-FDG肺扫描在鉴别肺部良恶性疾病上有一定价值。根据我们的经验，如果扫描阴性，其排除肿瘤的特异性，即阴性预测值相对较高，但如果扫描阳性，其确定肿瘤的特异性，即其阳性预测值并不高，因为其他多种疾病包括血供丰富的肺炎、肺结核等都有可能出现阳性结果。本例患者肺部CT就具备很多肿瘤的特点，此次肺扫描阳性更易让医师考虑到肺癌的可能。但最终诊断需要综合考虑，尽可能排除其假阳性的可能。

（3）血培养：

血培养对发热患者的作用尤其重要。本患者突出的体征是体温升高、急性病容、呼吸急促，这样的体征本身意味着患者存在急性进展性疾病。患者血沉明显增快、血白细胞计数明显升高，进一步提示存在活动性病变。双肺闻及湿啰音可推断肺部存在炎性渗出。患者呼吸及心跳加速，主要与发热有关，生理学上对体温与心率的关系有描述，体温每上升1℃，心率增加10次/分左右。入院以后我们多次多点采血进行血培养，尤其是体温上升时，最终因血培养发现肠膜明串珠菌乳脂亚种生长而明确诊断。

肠膜明串珠菌乳脂亚种为本患者的血源性病原体。在体外，此细菌并非致病菌，而是益生菌。在培养基上为圆形菌落，淡黄色，凸起，光滑，边缘整齐，不透明，革兰阳性球菌，可以在厌氧或有氧条件下生长。在自然生长环境中，明串珠菌菌体成对或短链状排列。该细菌在食品工业中被应用，可用于制备奶制品，能发酵糖类产生多种酸和醇，具有高产酸、抗氧化和拮抗致病菌等能力。此细菌虽然是非致病菌，但在原本无菌的血循环中发现该菌，即应该认定为致病菌。

肠膜明串珠菌所致的异位感染在2006年曾有报道。Albanese 在《临床微生物学杂志》（Journal of Clinical Microbiology）上发表的一篇论文中，描述了一位61岁的女性结节病患者突发昏迷，患者既往长期服用泼尼松5mg/d。最后行MRI提示脑部占位病变，外科手术引流脓性标本培养肠膜明串珠菌生长，并采用分子生物学技术鉴定确认为该细菌，经抗感染治疗后患者康复。

肠膜明串珠菌所致脓毒血症目前全球仅5篇报道，国内尚未见报道。其所致的肺炎全球更是尚未见报道。既往报道主要集中于儿童和肠道相关性感染，提示在正常免疫状态的成人患者，本细菌鲜少致病。本例患者之所以患病，可能与工作环境空气质量较差有关，而且患者虽然无免疫缺陷病史，但发病前有明确的受凉及劳累史，可能导致免疫功能一过性降低，从而导致本病的产生和进展。

血培养阳性的肺炎患者在临床上并不多见，但必须予以重视。Waterer于1999年发表在《美国胸科杂志》的一项研究回顾性分析2年间血培养阳性的1805位CAP患者，其中74位肺炎球菌阳性。研究认为血培养阳性可指导抗生素选择，血培养阳性对处理CAP患者有重要意义，其经济/效益比有待前瞻性临床试验证实。当期杂志社论指出CAP患者应该常规送检血培养，且争取在抗生素应用前送检2套血培养，即使在缩减医疗费用的时代，也应该坚持送检血培养，因为经济/收益比比较高。

二、关于治疗

由于院外抗感染治疗并不规范，考虑到肺炎不能排除，入院之初我们就采用了广谱抗生素的联合治疗（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星），基本覆盖了除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）之外的绝大部分细菌和非典型病原体。同时，我们根据抗生素的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点，分别按照时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素的应用要求，对抗生素的使用方式和剂量做了优化。最后培养结果及药敏试验显示该病原体对我们经验性选择的抗生素敏感。综合分析入院前外院抗感染效果差，其原因可能有三：首先，病原体未明，未能针对特定病原体用药；其次，因为存在脓毒血症，需要更长时间的治疗；再次，给药方式和剂量可能存在缺陷，将β-内酰胺类抗生素1天1次给药，而本应一次给药的氟喹诺酮类药物却按1天2次给药，其效果必然大打折扣。

总之，此患者最后的诊断虽然是呼吸科常见病——CAP，但其特别之处在于：①其感染病原体“肠膜明串珠菌”是一种并不常见的致病菌种，应引起临床医生的关注。②肺部病灶呈孤立的团块状，放射性核素检查也高度浓聚，容易误诊为肿瘤，进行侵入性检查获取病理以排除诊断特别重要。③血培养对于CAP病原体的确定有重要意义，应反复多次进行。④CAP的经验性抗感染治疗非常重要，在此例患者病原体明确之前我院按照CAP诊治规范选择的抗生素实际是有效的，只是此患者所需疗程较长（用药10日症状方明显改善），需要一些耐心等待疗效的出现，而不是频繁地更换抗生素。本例患者影像学表现酷似肿瘤，但最终诊断为血培养阳性的社区获得性肺炎合并脓毒血症，诊断明确后恰当的应用抗生素，最终痊愈，值得临床医师借鉴。

（同济大学附属上海市肺科医院　徐金富　李惠萍）

【析评】

本例是一种非常罕见的细菌所致的CAP，作者对其诊断和治疗付出了辛劳，取得成功，并总结成文，提供给我们一个极好的学习机会。患者胸部CT示左肺下叶软组织肿块，即所谓“球形肺炎”，临床上每每见到，常被作为肿瘤，花费巨大代价进行检查，仍然不能确诊，一如本例PET-CT肺扫描显示左肺下叶高度异常放射性浓聚灶，提示左肺癌可能性大，但最终证明不是肺癌。提高对于肺癌的警惕是必要的，然而应当充分、有效地运用最基本的诊断技术。诊断球形肺炎最有价值的手段是CT和经皮或经支气管肺活检（TBLB）。文献总结球形肺炎的CT影像特征为：①病灶形态为圆形或类圆形，病灶可多发或单发；②病灶中央密度可不均匀，边界模糊不规则，部分可见支气管通气征；③病灶两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘；④周围胸膜反应明显，有广基胸膜增厚，部分可见胸膜下脂肪线；⑤病变周围血管纹增多、增粗，无僵直改变；⑥抗炎治疗后明显吸收缩小。结合本例我们见到：病灶边界模糊不规则，可见支气管充气征，病灶两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘，周围胸膜反应明显，有广基胸膜增厚等；肺穿刺组织见大量中性粒细胞，而标准采血方法血培养发现革兰阳性球菌，鉴定为肠膜明串珠菌乳脂亚种；抗生素治疗病灶缓慢吸收。因此，可以认定肠膜明串珠菌即是肺炎的致病菌。建议肺活检标本除送病理学检查外，还应该分送部分无污染活检标本作微生物检测。为此，呼吁临床医师引起重视。

（复旦大学附属中山医院　何礼贤）

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