高血压的罪魁祸首：糖还是盐？
高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。全世界约有10亿高血压患者，每年导致710万例心血管病患者死亡，预计2025年高血压患病人数将增至15.6亿，高血压已成为人类主要的死亡风险因素。在我国，高血压患病率持续增长并呈加速流行趋势，每年新增高血压患者600多万，现患高血压人数已超2.7亿［1］。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，其中脑卒中为第一位的死亡原因［2］。50%～60%的脑卒中，40%～50%的心肌梗死的发生与血压升高有关，一半以上的心脑血管病的发生和死亡与高血压有关。高血压已经对我国社会造成了沉重的经济和社会负担，据2010年全球疾病负担研究中国部分的结果显示，中国每年由于血压升高导致的过早死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元。因此控制高血压是提升心脑血管病防治水平的关键。
我国人群高血压流行有两个比较明显的特点：一是北方高血压多于南方；二是农村高血压有快速上升趋势，接近城市水平。我们在辽宁省农村地区开展的大规模流行病学研究显示人群高血压发病率为36.7%［3］，明显高于全国的平均患病率及南方的高血压患病率。我们发现北方人群高盐饮食的现象非常严峻，高盐饮食是罹患高血压和影响血压水平的重要因素之一［4］。高血压的发病机制非常复杂，近年来，随着大型临床及基础研究的不断开展，我们对高血压的认识也不断深入和更新，尤其是盐与糖对血压的影响引起了学术界的巨大争议。高血压与盐的关系真的能被动摇吗？现将近年来的研究进展作一归纳总结。
一、高血压与盐
高血压的预防是公共卫生的重中之重，除了药物控制以外，长久以来各大膳食指南都着重于限制钠盐的摄入。大量流行病调查和临床观察结果显示，钠盐的摄入与高血压发病呈正相关，而钾盐的摄入则呈负相关［5］。
食盐的摄入导致高血压的证据强于其他任何生活行为［6］。不少研究都表示从偏远的低盐生活环境移居到城市环境，生活方式的改变，增加了食盐的摄入量，人群的血压值随之升高［7，8］。居住在中国西南地区的少数民族彝族，大都地处偏远的深山，平日食用极少量钠盐，随着年龄的增长，彝族农民收缩压平均升高仅每年0.13mmHg，舒张压每年0.23mmHg。与之相对比的是，迁居到城市地区生活的彝族人，每日摄入钠盐增多，血压水平也相对增高［9］。一些海岛地区的流行病学研究也发现，越靠近海岸的居民，越方便获取食盐，平均每日摄入食盐量较高，高血压的发病率也高于远离海岸的低盐饮食地区［10，11］。
INTERSALT研究［12］是较早关于钠盐摄入与高血压关系的大型国际性流行病学调查研究，从全世界52个中心一共纳入了10 079位参与者，采用标准方法检测参与者24小时尿钠排泄，尿钠排泄最低0.2mmol/24h（巴西雅诺马马印第安人），最高至242mmol/24h（中国北方地区）。该研究发现食盐摄入与年龄相关的血压升高有明显关系，而平均日消耗食盐量较少的人群平均血压也较低，血压几乎与年龄不相关。
此外，多个干预性研究也证实降低高盐地区人群的饮食含盐量，能明显降低血压值和高血压的发病率［13］。葡萄牙是著名的高摄盐地区，Forte等［14］的试验在葡萄牙同一城区的两个社区进行，各有800名相似生活方式的参与者，平均每天摄入食盐21g，高血压发病率为30%。在其中一个社区大力推广健康生活低盐饮食的教育，努力把每日摄盐量降低到12g。第二年末，对照组收缩压有小幅度增加，而控盐干预组收缩压和舒张压都明显下降，两组平均血压相差13/6mmHg。而且干预组是社区整体血压都呈下降趋势，包括正常血压和高血压人群，不同年龄及性别之间也没有差异。
钠盐代谢的异常引起高血压的机制较为复杂，例如钠盐可能与RAS系统的活性、与交感神经系统的活性、与内皮素的含量、与雄性激素及胰岛素抵抗、与体内钾和钙的含量、与基因的调控缺陷等均密切相关［15］。另外高钠低钾的饮食摄入能抑制钠泵，增加细胞内钠离子浓度，驱使钙离子内流，最终导致血管平滑肌收缩，增加了外周血管阻力［16］。
二、高血压与糖
早期的研究发现盐的摄入与血压升高及高血压发生有很强的正相关性，但是不少近期的研究却发现降低盐的摄入只能轻微降低血压值，尤其是在血压正常人群［17］。近来一些证据表明降低钠盐的摄入会引起更严重的健康问题，比如增加糖尿病患者的心脑血管事件发生率和全因死亡率［18］，以及增加充血性心力衰竭患者的住院率和死亡率［19，20］。更重要的是，近期一项囊括10万人的研究发现限制钠盐每天的摄入量为3～6g才能有效降低死亡和心脑血管事件的发生［21，22］。因此，指南建议每天摄入钠盐低于3g就有可能引起上述危害。钠盐的摄入似乎不是越低越好。
此外还有一种观点，高血压的罪魁祸首是糖，不是盐。精加工食物中往往也含有大量的添加糖分。人们在摄取大量加工食品的同时不仅摄入了盐，还有各种作为甜味剂的添加糖。蔗糖或方糖是由葡萄糖和果糖这两种单糖等比例组成的双糖，是工业加工食品常用的添加糖。还有一种更为常用的甜味剂是高果糖谷物糖浆（HFCS），在加工食品尤其是果汁饮料和苏打水中最常用为甜味添加剂，而HFCS含有更多的果糖（约55%）。
含糖软性饮料是现代日常饮食中添加糖的最大来源，其中最常用的甜味剂是HFCS，在过去30年里它的消耗量增长了40%，远超过其他食品。软性饮料的摄入会增加患肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、心脏病、痛风及肾结石的风险。据悉世界范围内，每年与含糖饮料有关联的死亡达180 000人次［23］。
一项包括1000多名美国青少年（14～18岁）的研究显示［24］，男孩平均每天摄入添加糖为389g，女孩为276g，甚至占到整体能量摄入的52%。如此高水平的果糖（至少138g）摄入令人震惊，而且这些不是生理所必需的添加糖，尤其是果糖，在饮食中摄入过多果糖的潜在危害明显大于其可能的益处。参与临床试验的被试验者仅仅通过高糖饮食（有33%的能量来自蔗糖）几周就表现出了血压升高［25］。另一项随机对照试验（RCT）研究的荟萃分析［26］结果显示为期8周或者更长的试验发现，高糖摄入可以显著升高收缩压（6.9mmHg）和舒张压（5.6mmHg）。如果排除糖工业赞助的研究，升高值可以达到7.6/6.1mmHg。
给小鼠饲喂蔗糖能刺激交感神经系统［27］，从而加快心率，促进肾素分泌，肾钠潴留以及升高血管阻力［28］，这些改变都能导致血压升高。此外，过多糖或HFCS的摄入也会通过其他机制引起血压升高，如高瘦素血症、丙酮醛增加和ATP减少［29］。
在动物和人体内单纯摄入果糖都能引起与食用蔗糖的相似结果，都可导致胰岛素抵抗［30-32］，研究者认为主要是果糖降低了脂肪组织对胰岛素的敏感性［33］。胰岛素刺激交感神经系统以及高胰岛素血症都可引起血压升高［34］，而且外周组织的胰岛素抵抗程度直接关系到高血压的严重程度［35］。接受2周的高果糖饮食不仅会显著升高 24小时动态血压（+7/5mmHg）和脉搏频率（8%，4次/分），还能升高甘油三酯水平、空腹胰岛素水平和稳态模型（HOMA）指数（胰岛素抵抗和β细胞功能评价指标之一）。摄入过多的果糖可降低高密度脂蛋白，使代谢综合征发病率加倍［36］。相反，降低果糖摄入（从59g/d到12g/d）可以降低血压、空腹胰岛素水平及慢性肾脏病患者的炎症水平［37］。
果糖对心血管系统有着不同程度的损害。一项针对年轻健康成人（21～33岁）的随机交叉试验［38］发现果糖可能通过增加心输出量而提升血压，并不伴有补偿性的外周血管舒张，增加血压变异性和心肌需氧量。收缩压的明显升高以及血压变异性增高值得关注，因为这都是2型糖尿病患者大血管和小血管并发症的独立危险因素［39］。
三、糖与盐的争论
近年来，钠盐导致血压升高的争议因重要杂志上发表的几篇文章而再次点燃 ［22，40，41］，他们的结论都认为高钠盐饮食不会对身体健康造成威胁，这无疑大大地刺激了长久以来全世界范围内致力于限盐的努力。
2014年Malik等［42］发表在《美国心脏病杂志》的一篇系统性综述总结了软性饮料与血压之间的关系。这篇包含了12个横断面研究或前瞻性队列研究的系统性综述，一共有400 000位参与者，发现含糖软性饮料与血压值升高及高血压患病率增加显著相关。每天摄入含糖软性饮料超过12盎司就可以增加至少6%患高血压的危险度，在大约18个月的时间内收缩压可以平均升高至少1.8mmHg。这样的软性饮料含有更多的果糖成分，食用类似含糖饮料不仅会增加患高血压的风险，还会增加冠心病、卒中及其他心脏代谢疾病包括肥胖和糖尿病的患病风险。
同时，Feng J. He针对Malik的分析结果发表评论称［43］，他们同意降低人群盐和糖的摄入，即使只小幅度降低，也会给人群健康带来益处。但是血压升高的原始驱动要归结到盐。与其他哺乳动物一样，盐是主要驱使渴感的物质，增加液体的摄入，如果恰好摄入的这部分液体是软性饮料，那么糖的摄入就成比例增加了。所以是盐的摄入增加导致软性饮料的摄入也间接增加，软性饮料还可以促进肠道的钠盐吸收，促进胰岛素分泌导致钠水潴留，还能因为能量摄入过多导致肥胖，这些最终都会使血压升高。
随后，James J. DiNicolantanio 在《美国心脏病杂志》发表评论［29］，反证了 Feng J. He 的观点。他指出糖能刺激胰岛素的分泌，低血糖会让人感觉到饥饿，糖就是饥饿的主要驱动力，获取糖的同时摄入大量食物，同时摄入了食物中本身含有的钠盐。换句话说，糖的消耗驱动了食物的摄入，盐也许只是巧合地也一起摄入了。如果降低了食物中的钠盐，人体正常生理所需盐得不到满足，人们会摄取更多没有限糖的精加工食品，不知不觉中摄入了过多的碳水化合物、反式脂肪及其他不健康的物质，最终导致高血压、肥胖、2型糖尿病等疾病。
早在2009年Forman等［44］通过NHS1、NHS2和HPFS三个队列研究并没有发现全果糖摄入与高血压有危险关系。2012年Ha等［45］在Hypertension上发表系统性综述及荟萃分析支持了这一观点，他们也发现用同等热量的果糖替代其他碳水化合物并没有对人体血压造成不利的影响。2014年Jayalath等［46］纳入了NHS1、NHS2和HPFS这三个队列研究进行荟萃分析，同样显示在同等热量条件下果糖与血压没有不良关系，也不支持果糖通过增加尿酸的机制提升血压的观点。Malik等［42］在他们文章中反驳以上结论指出，这三个队列研究计算的是全部果糖的摄入量，而很大一部分果糖的摄入来自水果等自然食物。当同一队列研究里来自水果等自然食物的果糖被剔除后，果糖和高血压之间的紧密关系就表现出来。他们认为直接从水果等天然来源中摄取的糖类（包括果糖）无害，并可能有一定益处。
四、结 论
综上所述，高血压的罪魁祸首是糖还是盐的争论十分激烈。尽管如此，具有重要影响和较高声望的机构，如欧盟和美国医学研究所，还是坚持选择低盐摄入作为防控高血压的重要建议。我国的高血压人群饮食方式和西方差别很大，主要表现为高盐和低钾。现有文献报告的平均尿钠排泄率最高的是中国北方地区［47］。2007中国心血管报告中指出我国北方人群食盐摄入量每人12～18g/d，南方为7～8g/d，明显高于世界卫生组织的推荐量（每人盐摄入量5g/d）。不少研究也证实降低国人饮食钠盐的摄入，能明显降低人群血压值［48，49］，而且适量增加钾盐的摄入能有效降低高血压患者的收缩压［48］。由此可见，高钠低钾的饮食习惯是导致我国高血压患者发病的严重危险因素之一。我国仍然是以农村人口为主的发展中国家，我国的国情是高盐摄入，而糖的摄入要少于西方国家，因此，在我国，我们认为盐的危害仍占据重要地位。目前阶段在倡导低糖饮食的基础上，限盐应该成为预防和治疗我国人群高血压的一项重要措施。但是，现代社会高速发展，随着生活习惯的改变，高血压的患病因素也在不断变化，因此我们需要不断进行大型流行病学及临床研究以明确新形势下的高血压流行病学特征，更精确地制定及更新高血压防治措施，有效提高高血压的控制率和人群的健康水平。
（陈银涛 孙英贤）
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