6.真性分叉双支架反复再狭窄使用药物涂层球囊治疗1例
【病史资料】
患者女性，67岁。主因“支架置入术后反复胸痛10余年”于2015年1月入院。
现病史：
2005年患者因“不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）”于外院行介入治疗，于LAD-D置入2枚支架。2014年10月因支架内再狭窄于外院行介入治疗（表6-1）。
表6-1 既往介入治疗经过
既往史：
糖尿病史13年，脑梗死病史3年。
家族史：
无冠心病家族史。
个人史：
否认吸烟史。体格检查：血压110/70mmHg，心率80次/分，余未见明显异常。
辅助检查：
（1）心肺（-）。
（2）cTnI（-）。
（3）超声心动图（ultrasound cardiogram，UCG，2015年1月）：
EDD 44mm，EF 70%。室间隔的心尖段运动减低。
（4）心电图：
窦性心律，电轴左偏，未见明显ST-T改变（图6-1）。
初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，支架置入术后，心功能Ⅰ级（NYHA）；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。
给药情况：
阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、培哚普利、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片。
图6-1 入院心电图
【冠脉造影】
造影结果：
LAD-D1支架内再一次狭窄，累及开口（图6-2A～图6-2C），RCA无严重狭窄（图6-2D）。
图6-2 冠脉造影
应对策略：
因病变累及LAD开口、LCX开口，且为再次出现的支架内再狭窄，建议首选搭桥。经商议后患者及家属拒绝搭桥；2天后再次行PCI术。
【手术过程】
经桡动脉途径，应用GC 6F EBU 3.5；前降支送入Runthrough NS指引导丝；Apex 2.0mm×12mm球囊扩张（图6-3A～图6-3C）。1.5mm和1.75mm旋磨头进行旋磨，3.0mm×6mm 切割球囊扩张（图6-3D，图6-3H，图6-3I）。对角支送入Runthrough NS指引导丝；2.5mm×10mm切割球囊扩张（图6-3E～图6-3G）。
考虑病变累及LM-LAD开口，欲于LM-LAD再次置入DES；D1为支架内再一次狭窄，欲使用DCB，但此策略会同时影响D1及LCX开口；LCX开口如斑块移位明显，欲行普通球囊对吻扩张。D1行切割球囊治疗，SeQuent Please药物涂层球囊2.5mm×15mm扩张60s（图6-3J，图6-3K）。LM-LAD用Resolute 3.0mm×30mm支架（图6-3L～图6-3N）。Quantum 3.5mm×12mm 后扩张（图6-3O）。Quantum 3.5mm×12mm、Apex 2.0mm×12mm球囊分别送入前降支和回旋支进行对吻扩张（图6-3P～图6-3V）。
图6-3 手术过程
【PCI术后及随访】
术后药物：
阿司匹林；替格瑞洛；瑞舒伐他汀；培哚普利；美托洛尔缓释片；单硝酸异山梨酯缓释片。
术后18个月随访，无胸痛发作，无出血等并发症。复查造影（图6-4）。
图6-4 术后18个月复查造影
病病例总结
冠脉真性分叉病变是PCI领域的难点之一，采用双支架策略具有保护重要边支避免发生闭塞的优点，但其一旦出现支架内再狭窄，处理起来非常棘手。本例患者为LAD-D分叉病变，反复出现弥漫增生性再狭窄。其治疗经过提示对于弥漫增生的再狭窄病变，单纯使用普通球囊行PTCA术效果欠佳，而应用旋磨＋切割技术，可以减轻斑块负荷，改善管腔内径，从而改善临床预后。对于真性分叉双支架再狭窄病例，采用主支置入新一代药物支架＋边支DCB策略是有效的方法之一。
（赵雪东）