第三章　中枢神经系统的血液供应

第一节　脑动脉的解剖组织结构

一、脑动脉组织结构及特点

(一)脑动脉组织结构

脑动脉从组织学角度看，属于肌型动脉，由内膜、中膜和外膜三层组成。内膜中的内弹力膜较厚，中膜和外膜较薄弱，弹力纤维减少，没有外弹力膜。

1.内膜

由一层内皮细胞和内弹力膜构成。内皮细胞多为扁平细胞，附着于血管腔面，是单层无孔内皮，相邻内皮细胞形成叠瓦结构。内弹力膜是均匀基质，较厚的内弹力膜可以缓冲来自血液对管壁的冲击力，对脑起保护作用。内膜还有少许散在的平滑肌纤维，内膜的平滑肌纤维和基质随年龄而增加。

2.中膜

由10～20层平滑肌环组成，随血管口径减小，肌层逐渐减少，微动脉壁的中膜仅有1～2层平滑肌。除小动脉的平滑肌呈环形排列外，一般的肌纤维呈轻度螺旋状排列。所有血管的中膜平滑肌细胞间散在有少量弹力膜和胶原纤维。

3.外膜

由结缔组织、神经纤维和营养血管组成，弹力纤维少，没有外弹力膜。结缔组织中含有网状和胶原纤维。脑血管的神经供应丰富。血管大者，外膜外有神经束伴行，神经束每隔一段距离就向血管壁发出节段分支，分布于外膜与内膜之间，主要有肾上腺素能和胆碱能两种神经纤维。

(二)脑动脉主要特点

脑动脉的主干及其主要分支均位于脑的腹侧面(脑底面)，然后再回绕到脑的背侧面。

脑动脉可分为皮质支与中央支(或回旋支与旁中央支)两类分支。皮质支与中央支之间吻合甚少，但皮质支与皮质支之间，中央支与中央支之间却存在有较多吻合，前者吻合丰富，而后者吻合较差。

脑动脉为肌型动脉，管壁薄，血管周围没有支持组织。脑动脉内膜厚，有发达的内弹力膜，但中膜和外膜较薄，仅含少量弹力纤维，没有外弹力膜，因此脑动脉几乎无动脉搏动。

(三)脑的动脉供血模式

1.长旋动脉

自起源动脉发出后，在半球或脑干表面，绕其腹侧和外侧而行至背侧，在该处又与其他长旋动脉的末梢支相吻合，同时发出很多无名穿支进入脑实质，长距离运血供应较浅的脑组织。

2.短旋动脉

又称外侧穿支，自起源动脉发出，行程较短，穿入脑部供应灰质和白质。

3.旁中央动脉

又称中央支，从起源动脉发出后即在中线的一侧近旁穿入脑内供应近中线的核区等中央结构。

短旋动脉供应旁中央支供应区和长旋支供应区之间的区域。旁中央动脉和短旋动脉不同于长旋支，几乎没有吻合而形成功能上的终动脉。

二、脑的动脉系统

心脏通过主动脉弓向脑部供血，脑的动脉主要来自颈动脉系统和椎-基底动脉系统。主动脉弓分出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干上升至胸锁切迹水平，分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。左、右颈总动脉分为左、右颈外动脉和颈内动脉，左、右锁骨下动脉发出左、右椎动脉。颈内动脉和椎动脉入颅对脑供血，颈外动脉对面部和头皮供血。

(一)颈内动脉系统

颈总动脉在第四颈椎水平(相当于甲状软骨上缘)分出颈外动脉和颈内动脉，颈内动脉在颈部沿咽侧壁垂直上升，经颈动脉管入颅，向前穿海绵窦至视交叉外侧。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉供应大脑半球的前3/5和部分间脑。

1.颈内动脉分段

按其行程分为颈段、岩段、海绵窦段和大脑段。

(1)颈段:

自颈总动脉分叉处至颅底，为颈内动脉中最长的一段，无分支血管。颈段的起始部呈梭形膨大，为颈动脉窦。颈动脉窦是一个压力感受器，能将动脉压转化为神经冲动。神经冲动经舌咽神经窦神经传入延髓的心血管调节中枢，以调节血压水平，保证脑动脉压的稳定。

(2)岩段:

在颈动脉管外口续接颈段，此段血管穿行在颞骨岩部的颈动脉管内，是颈动脉管内口至海绵窦部起始点段，隔着硬脑膜与三叉神经节紧邻。

(3)海绵窦段:

是体内唯一位于静脉内的动脉，是岩段的直接延续，与位于窦壁内的动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经毗邻。

(4)大脑段:

在前床突内侧续接海绵窦部，由前向后行于蛛网膜下腔内，在视交叉外侧前穿质下方，分为大脑前、大脑中动脉。

颈内动脉大脑段与海绵窦段合称为虹吸部，二部移行的转折处称虹吸弯。颈内动脉行程迂曲，这对缓冲脑动脉血压有一定作用。

2.颈内动脉的分支

颈内动脉的颈段无分支，岩段和海绵窦段的分支细小，大脑段有丰富的分支，依次发出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉(图Ⅰ-3-1-1)。

(1)眼动脉:

自颈内动脉发出后，经视神经管入眶，发出多个分支营养眶内容物，并与颈外动脉的分支有丰富吻合。眼动脉的重要分支视网膜中央动脉，在球后进入视神经，在乳头处分出四支，供应视网膜的四个区间。任何一个分支发生阻塞，均可导致该区间的视网膜变性，发生视力障碍。

(2)后交通动脉:

起于颈内动脉的终末段，沿视束下面、蝶鞍和动眼神经上方水平向后内走行，与大脑后动脉吻合，是沟通颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的桥梁，两系统的压力差决定其血流方向:一是两个动脉系统不相通;二是由颈内动脉系统流向椎-基底动脉系统;三是由椎-基底动脉系统流向颈内动脉系统。后交通动脉瘤可压迫动眼神经。后交通动脉中央支供应内囊后肢、视束前部、丘脑腹侧部及下丘脑等。

(3)脉络膜前动脉:

多数在后交通动脉起始处外方1. 5～4. 5nm，进入侧脑室脉络丛，与脉络膜后动脉之间有着丰富的吻合。脉络膜前动脉供应脉络丛、视束的大部分、外侧膝状体的外侧部、内囊后肢的后2/3、大脑脚底的前1/3及苍白球的大部分。

(4)大脑前动脉:

是颈内动脉的终支，在视神经上方向前进入大脑纵裂与对侧同名动脉借前交通支相连，沿胼胝体沟向后行，并发出分支，供应顶枕沟以前的大脑半球内侧面和外侧面的上部及部分间脑，即供应整个额叶前端、额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面-狭长区，即小腿和足部的运动和感觉皮质以及辅助运动皮质区，而其深支，即前内侧丘纹动脉供应尾状核头部、壳核前部、丘脑前部、苍白球外侧核、内囊前肢等。另外还有一分支与主干行程相反，称为Heubner动脉，主要供应基底核区。

(5)大脑中动脉:

是颈内动脉的直接延续，是颈内动脉最为粗大的分支，在视交叉外下方向外横过前穿质，进入大脑外侧沟，向后上行走，发出深穿支(豆纹动脉)供应内囊和基底核。其主干分出分支供应除额极和枕叶以外的整个大脑半球外侧面，包括支配面部、手和上肢的运动和感觉皮质区、视放射以及主侧大脑半球的语言皮质区。沿途发出的皮质支有眶额动脉(分布于额叶和顶叶前部)、前中央动脉(分布于中央前回前部下3/4的皮质)、中央动脉(分布于中央沟两旁的下3/4皮质)、顶前动脉(分布于中央后回下3/4的皮质)、顶后动脉(分布于缘上回及顶上小叶下缘)、角回动脉(分布于角回及顶上小叶后部)、颞前动脉(分布于颞叶前部)和颞后动脉(分布于颞叶后部)。发出的中央支称外侧豆纹动脉，分为内、外穿动脉两组，共同供应壳核、豆状核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和后肢的背部区域。大脑中动脉的中央支是供应纹状体和内囊的主要动脉，易破裂出血，故又名“出血动脉”。

(二)椎-基底动脉系统

椎动脉起自锁骨下动脉，在第六颈椎横突平面进入颈椎横突孔，在其内穿行，上升至第二颈椎横突后绕过寰椎椎板，经枕骨大孔入颅腔。左、右椎动脉在脑桥、延髓交界处合并成一条粗大的基底动脉。椎-基底动脉系统主要通过两侧椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑下后动脉和大脑后动脉供应脑干、小脑、间脑后部和大脑半球的后2/5(枕叶和颞叶底部) (见图Ⅰ-3-1-1)。

1.椎动脉

入颅腔后发出下行支与对侧同名动脉发出的下行支合成脊髓前动脉;发出脊髓后动脉绕向脊髓外侧，分布于脊髓后外侧面;分出小脑下后动脉，供应延髓、第四脑室、脉络丛和小脑。

椎动脉主要向延髓、脊髓及部分小脑供血，10%两侧粗细不等，左侧较右侧粗。椎动脉发出的短旋动脉及旁中央动脉分布于延髓腹外侧，供应延髓部分的锥体束、内侧丘系、内侧纵束、舌下神经等结构。延髓腹内侧由椎动脉及其旁正中动脉所供应。椎动脉的长旋支和小脑下后动脉的分支分布于延髓背侧，包括脊髓丘脑束、前庭神经核、三叉神经感觉核、绳状体、迷走、舌咽神经核以及小脑，并向以上结构供血。

2.基底动脉

主要供应脑桥和中脑。两侧椎动脉在延髓、脑桥交界处腹侧合成一支基底动脉。其旁正中动脉供应脑桥旁中线结构，包括皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、内侧纵束、滑车神经核、展神经核等;其短旋动脉供应脑桥外侧结构，包括面神经、听神经、三叉神经核、前庭神经核、耳蜗神经核、脊髓丘脑束等;其长旋支，即小脑下前动脉，供应小脑下面前部和脑桥。基底动脉走行至大脑脚间窝，发出短支分布于中脑两侧侧面和背部，供应大脑脚、动眼神经、内侧纵束、红核、动眼神经核、中脑网状结构等(图Ⅰ-3-1-2)。

基底动脉的主要分支有:

(1)脑桥动脉:

为十余条细支，分布于脑桥。可分为三组:旁中央动脉、短旋支及长旋支。旁中央动脉主要分布于基底沟两旁，供应脑桥腹侧中线旁结构;长旋支供应脑桥被盖部;短旋支则供应腹外侧面前两者供血区之间的一个楔形区域。

(2)小脑下前动脉:

分布于小脑下面前部和脑桥，支配小脑下面的前外侧部及脑桥前端外侧部，即脑桥被盖部和脑桥臂。小脑下前动脉与小脑下后动脉和小脑上动脉广泛吻合，不易出现该动脉阻塞后缺血症状。如有椎-基底动脉狭窄或闭塞，可产生继发性小脑下前动脉供血不足，导致内听动脉缺血。

(3)小脑上动脉:

距基底动脉分叉处不远发出，分布于小脑上面，是基底动脉最后一对幕下分支，供应四叠体的中脑被盖部、小脑上蚓部和小脑半球上部，单独出现该动脉缺血的表现少见。

(4)大脑后动脉:

基底动脉的终末支，沿脑桥基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉。起始段在环池内绕中脑走行，分为大脑脚段、环池段和四叠体段。大脑后动脉供应大脑半球后部包括枕叶矩状裂视觉中枢、颞叶底部。其深支分布于脑干，包括红核、丘脑底核、黑质、大脑脚内侧部。同时还向丘脑、海马、膝状体、部分视放射、内囊后肢供血。主侧半球的大脑后动脉病变，还可累及顶-颞区皮质。大脑后动脉还发出脉络膜后动脉进入侧脑室及第三脑室脉络丛。由于后交通动脉和软脑膜动脉的侧支供应，大脑后动脉阻塞的临床症状较轻。

(三)脑膜中动脉

是颈外动脉的终末支，由颈外动脉的上颌动脉发出，穿棘孔至颅中窝，分为前、后两支。前支较大，向前经翼点内面向后上行，分布于硬脑膜。后支较小，在颞鳞内面后行，分布于顶骨后部。脑膜中动脉主要分布在顶骨的内表面，呈树枝状，营养硬脑膜和颅骨。