阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种最常见的睡眠呼吸紊乱临床综合征［1－6］，以睡眠过程中上气道完全或部分阻塞，呼吸暂停及低通气反复发作，进而导致慢性间歇性缺氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、自主神经功能紊乱等为特征，可引起打鼾、白天嗜睡、精神困倦、记忆力下降、睡眠不安及注意力涣散等相关症状。OSAS与心血管疾病密切相关，可引起系统性高血压、心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中等，其中与高血压的关系尤为密切。OSAS可以导致和（或）加重高血压，是高血压的独立危险因素，也是继发性高血压的主要原因之一［7－10］。OSAS与高血压常合并发生，研究显示50%～92%的OSAS患者合并高血压，而高血压患者中有30%～50%伴OSAS［11］；与OSAS相关的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，即高血压的发病与睡眠呼吸暂停密切相关，睡眠呼吸暂停是引起高血压的唯一或主要原因；治疗患者的睡眠呼吸暂停可以预防高血压的发生，控制睡眠呼吸暂停相关性顽固性高血压，或使高血压患者血压降低和恢复正常［3，6］。

一、OSAS相关性高血压

（一）OSAS相关性高血压的常见表现类型［12］

1.夜间高血压［13－14］

夜间血压通常指夜晚10点至早上6点之间的血压水平。正常健康成年人24h血压的变化为睡眠后血压逐渐降低，醒后逐渐升高，且保持在一定波动范围内；夜间血压较白昼血压均值下降10%或10mmHg以上为杓形改变；小于此值为非杓形改变；夜间血压不降反而逐渐升高则为反杓形改变。OSAS患者的24小时血压变化呈非杓形改变。

2.顽固性高血压［15］

顽固性高血压也称难治性高血压，是指即使应用了包括利尿剂在内的3种以上的降压药治疗，血压仍难以降至正常。顽固性高血压合并OSAS非常常见，OSAS是引起顽固性高血压的重要原因；而且其血压水平与OSAS病情呈线性相关，单纯降压药治疗效果差。

3.隐匿性高血压［16－18］

隐匿性高血压是指诊室血压正常，而家庭自测血压和动态血压增高。隐匿性高血压包括压力性高血压、黎明高血压和夜间高血压（夜间血压＞120/70mmHg即可诊断）。Baguet等人的研究发现，通过24小时动态血压监测，表面血压正常的OSAS患者隐匿性高血压发病率极高。OSAS患者中临床血压若大于125/83mmHg，则患隐匿性高血压的可能性极大。

4.肺动脉高压

目前尚缺乏OSAS合并肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）发病率的大型流行病学研究，OSAS导致PH的发病机制尚不明确。近年来多项研究提示OSAS导致肺动脉压力升高可能与间歇缺氧、肥胖、内皮素－1（endothclin－1，ET－1）的高表达、内皮功能障碍、用力呼吸引发的机械效应及反复夜间觉醒导致的缩血管反射等多种因素有关。

（二）OSAS相关性高血压的危险因素［3，5，19－20］

1.肥胖

超重和肥胖是OSAS和高血压的常见危险因素，但由于尚缺乏大型的临床对照试验，体重减轻多少才能有助于改善OSAS症状和降低血压则仍在争论中。当体重超过标准体重的20%以上，或体重指数（body mass index，BMI）＞25kg/m2，OSAS与高血压的患病危险性增大。

2.年龄

OSAS随着年龄增长患病率增加，但OSAS与高血压的联系在年轻人和中年人（年龄＜50岁）中明显强于老年人。女性绝经期后患病者增多，国外多项研究证实由于激素水平变化，绝经期后女性睡眠过程中发作呼吸暂停、低氧血症和血氧饱和度下降的事件明显增多。

3.性别

生育期内男性OSAS患者明显多于女性。男性的上呼吸道较女性长而宽，睡眠中容易发生塌陷；而且男性颅面形态学特点导致其咽旁容易发生脂肪沉积而影响通气。此外，由于生育期内男、女性激素水平的不同，也使得男性患OSAS的风险更高。

4.上气道解剖异常

包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。

5.OSAS家族史

家族性OSAS病史是独立于肥胖之外引起OSAS患病率增加的因素之一。

6.长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物

酒精通过减少上呼吸道肌肉活动和抑制觉醒反应的联合效应使呼吸暂停的发作频率增加、时间延长；而镇静、催眠等药物可导致睡眠延迟，缩短异相睡眠时间，导致缺氧事件频繁发生。

7.长期吸烟

吸烟可引起入睡困难、睡眠分裂和白天嗜睡。

8.其他相关疾病

包括口咽部肌肉异常、甲状腺功能低下、肢端肥大症、腺垂体功能减退、声带麻痹及其他神经肌肉疾患（如帕金森病）和长期胃食管反流等。

二、OSAS相关性高血压的诊断［3，5，6，21］

（一）OSAS临床表现

夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理智力行为异常；并可能合并有冠心病、心律失常（特别是以慢－快心律失常为主）、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。

（二）血压特点

1.隐匿性高血压

诊室血压正常，而家庭自测血压和动态血压增高；或者夜间及晨起血压升高，日间血压正常。

2.非杓形血压

OSAS患者夜间血压降低变迟钝，仅轻微降低或不降低。

3.反杓形血压

部分OSAS患者夜间血压不降反升。

4.单纯药物降压效果差

OSAS相关性高血压药物治疗效果较差，多种药物联用仍难将血压降至正常，血压的控制取决于OSAS的有效治疗。

5.血压随呼吸暂停周期性升高

ABPM和多导睡眠图监测（polysomnography，PSG）提示夜间随呼吸暂停的发生，血压反复一过性升高，且血压高峰值一般出现于呼吸暂停事件末期后恢复通气时。

（三）阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压高危人群识别

血压增高合并下述情况应警惕睡眠呼吸暂停的存在：①肥胖；②鼻咽及颌面部解剖结构异常；③睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛口干；④顽固性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律呈非杓形或反杓形改变的高血压；⑤夜间反复发作难以控制的心绞痛；⑥夜间难以纠正的心律失常；⑦顽固性充血性心力衰竭；⑧顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；⑨不明原因的肺动脉高压；⑩不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。

（四）各项相关检查

1.24小时动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）

对于血压升高且单纯药物难以控制或血压升高伴血压节律明显紊乱和睡眠打鼾患者，可ABPM与PSG同时监测。

2.多导睡眠图监测（PSG）

（1）整夜PSG监测：

是诊断OSAS的金标准，包括双导联脑电图（EEG）、双导联眼电图（EOG）、下颌肌电图（EMG）、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度（SpO2）、体位鼾声及胫前肌EMG等。正规监测一般需整夜＞7小时的睡眠。PSG临床应用指征：①临床上怀疑为OSAS相关性高血压患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖异常，同时伴特征性血压改变；②临床上其他症状体征支持患有睡眠呼吸障碍，如夜间哮喘或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的心律失常、夜间心绞痛和肺动脉高压；⑤监测患者夜间睡眠低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对OSAS的治疗效果。

（2）夜间分段PSG监测：

在同一晚上的前2～4小时进行PSG监测，之后进行3小时以上的持续气道正压（CPAP）压力调定。仅推荐在以下情况采用：患者呼吸暂停低通气指数（AHI）＞15次/h，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症，后期快动眼睡眠相（rapid eye movement，REM）增多。CPAP压力调定时间应＞3小时。当患者处于平卧位时，CPAP压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。

（3）午后短暂睡眠的PSG监测：

对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有2～4小时的睡眠时间（包括快动眼和非快动眼睡眠相）。

3.睡眠评估

包括打鼾程度评估及白天嗜睡评估

（1）打鼾程度评估：

1）睡眠时有无打鼾（患者同房间人员描述）。

2）评价打鼾程度（表1）：

3）鼾声是否规律，呼吸暂停情况及其持续时间。

（2）白天嗜睡程度的评估

1）嗜睡的主观评价：

采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）。由患者本人对静坐、平卧看电视、坐车等8种状态下嗜睡程度进行衡量，1～8分为正常，9～15分为嗜睡，16～24分为过度嗜睡（表2）。

2）嗜睡的客观评价：

可进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSIX），通过让患者白天进行一系列的短暂睡眠来客观评价其白天嗜睡程度。每2小时测试1次，每次持续30分钟，计算患者入睡平均潜伏时间及REM睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间＜5分钟者为嗜睡，5～10分钟为可疑嗜睡，＞10分钟者为正常。

4.体格检查

包括患者的身高、体重、颈围、腹围等的测量，计算BMI值，判断患者的肥胖程度。颌面部、鼻咽部解剖异常请耳鼻喉科协助检查。如果患者具有以下特征，应高度怀疑OSAS：肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄小、颌畸形及下颌后缩等。

5.其他检查

包括红细胞计数、血细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度、动脉血气分析、血液流变学、空腹血脂、血糖等实验室检查，以及X线胸片、X线头影测量（包括咽喉部测量以确定上气道阻塞平面）、心电图、心脏超声、CT、MRI等影像学检查。

（五）诊断

1.高血压诊断

诊断标准依据2010年中国高血压防治指南诊断标准：诊室血压≥140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），家庭血压≥135/85mmHg，24小时动态血压均值≥130/80mmHg。

2.OSAS诊断

主要根据病史、症状、体征和PSG监测结果进行诊断。诊断标准是AHI≥5次/h伴临床典型的夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和日间嗜睡（ESS评分9分）等症状；或AHI≥15次/h伴或不伴OSAS症状（即ESS评分＜9分）；AHI≥10次/h或者AHI≥5次/h，存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者，也可确立诊断。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断

高血压同时合并OSAS时可以做出诊断。其高血压多表现为顽固性高血压、隐匿性高血压、晨起高血压、血压节律呈非杓形或反杓形改变；或血压伴随呼吸暂停周期性升高；或睡眠时血压水平与呼吸暂停、睡眠时相、低氧程度明显相关。

4.阻塞性睡眠呼吸暂停分度

根据AHI和夜间最低SpO2将OSAS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断指标，夜间最低SpO2作为参考（表3）。

5.其他诊断方法和标准［22］

适用于缺乏诊断仪器的基层单位，符合以下6条者可做出初步诊断，有条件可进一步行PSG监测。

（1）至少具有2项主要危险因素，如肥胖、颈粗短、小颌或下颌后缩、咽腔狭窄、扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大、甲状腺功能减低、肢端肥大症或神经系统明显异常；

（2）中重度打鼾夜间呼吸不规律，或有屏气憋醒（观察时间不少于15分钟）；

（3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；

（4）白天嗜睡（ESS评分9分）；

（5）SpO2监测趋势图可见典型变化，氧减饱和指数（ODI）≥10/h；

（6）引发1个或1个以上重要器官损害。

6.排除诊断

①其他继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。②有打鼾、白天嗜睡等表现的其他疾病：如单纯鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、发作性睡病、不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动等。

7.临床诊断流程（图1）

三、OSAS相关性高血压的发病机制

1.炎症反应和氧化应激［23］

OSAS患者入睡后频繁出现呼吸暂停和低通气，导致低氧血症和高碳酸血症。OSAS患者反复发作的低氧造成体内慢性特异性炎症是高血压发生的重要因素。OSAS患者夜间反复缺氧和负氧循环可产生大量氧自由基，激活氧化应激反应：一方面氧自由基介导脂质过氧化和低密度脂蛋白胆固醇氧化而致动脉粥样硬化；另一方面氧自由基引起多种炎性介质如白细胞介素、核因子－κB（NF－κB）、肿瘤坏死因子（TNF）、细胞黏附分子（intercellular adhesion molecule 1，ICAM－1）等的释放，促进炎症的发展。此外，这些炎症介质可作为细胞内第二信使调节血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖。反复缺氧/复氧激活黄嘌呤氧化酶，也可导致氧自由基大量生成，NO合成酶减少，内皮舒张功能受损，血压升高。

2.自身机械效应

睡眠呼吸暂停过程中，由于上呼吸道阻塞的OSAS患者需要增大呼吸运动，即进行用力呼吸以补偿呼吸道阻塞导致的呼吸不畅。用力呼吸引起胸腔内负压迅速升高，从而引起一系列的血流动力学改变：①胸腔负压增高，静脉回流增多，血压升高；②胸腔负压增高，跨膜压增高，由于压力增大心脏射血减少，心室余血量增多，下一心动周期前负荷增高；由于交感神经或肾上腺髓质的作用，呼吸暂停结束后，正常呼吸和胸内负压恢复，心脏射血量因前负荷增高明显升高，血压随之升高。因胸内负压频繁而长期增高引起的机械效应，OSAS患者出现心脏结构和功能发生改变（包括室间隔移位和左右室前负荷增大），最终出现血压升高。

3.内皮功能紊乱［3，24－26］

内皮功能紊乱通常指内皮细胞产生的缩血管物质和舒血管物质平衡失调。内皮功能的损害程度与OSAS严重性相关。缺氧、氧化应激、炎症反应及交感神经兴奋引起血管内皮紊乱，主要通过以下机制引起血压升高：①OSAS患者反复夜间缺氧，刺激血管内皮生长因子（VEGF）上调，导致平滑肌增生、纤维化，引起血管和周围组织重构，血压升高。②OSAS患者内皮依赖性血管舒张功能的损害程度与内皮细胞的凋亡程度相关。OSAS患者的凋亡内皮细胞（CD14 6＋Annexin V＋）水平显著高于正常，由于内皮细胞凋亡增多，内皮依赖性血管舒张功能受损，血压升高。③血管性假血友病因子（von Willbebrand factor，vWF）是由血管内皮细胞和巨噬细胞合成的反映内皮细胞损伤、功能失调的一种生物活性大分子糖蛋白。血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）是内皮细胞表面一种具有抗凝活性的糖蛋白，既是重要的抗凝辅助因子，也是血管内皮细胞损伤的重要分子标志。OSAS患者的vWF和TM均升高，通过产生大量的氧自由基引起血管内皮损伤，释放大量缩血管物质（内皮素），引起血压增高。

4.肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RASS）激活［27－29］

OSAS相关性高血压与肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RASS）激活密切相关。OSAS患者的血管紧张素和醛固酮水平明显高于无OSAS或高血压者。其机制可能为：①SAS可直接引起醛固酮分泌增多，引起水钠潴留，导致顽固性高血压；②OSAS反复发作低氧血症可激活RASS系统，使肾素血管紧张素分泌增多，血管收缩作用增强，血压升高。

5.交感神经活性增强［3］

睡眠呼吸暂停过程中，反复发作上呼吸道阻塞导致缺氧和高碳酸血症。缺氧可刺激外周化学感受器，使交感神经活性增强，引起心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高；交感神经兴奋同时刺激内分泌器官释放肾素血管紧张素、内皮素和儿茶酚胺等血管活性物质增多，血管收缩，血压升高。

6.睡眠紊乱

①OSAS患者睡眠过程中由于长期呼吸暂停、觉醒和微觉醒增多，睡眠结构改变、睡眠质量下降和睡眠剥夺等，可引起患者日间疲乏、嗜睡、体力活动减少，容易出现肥胖，增加了高血压发病危险；②呼吸暂停引起的低氧血症、高碳酸血症刺激周围和中枢化学感受器，使压力反射增强，压力感受器阈值上调而容易形成高血压；③呼吸暂停－恢复通气、睡眠－觉醒的循环过程中，微觉醒频度与血压升高幅度直接相关，它独立于呼吸紊乱指数和夜间低氧之外可使交感神经系统活动性增强，血压升高。

7.代谢因素［3，30－33］

OSAS与代谢综合征、2型糖尿病常同时存在、互相影响。研究显示OSAS患者常伴糖耐量受损和胰岛素抵抗；与非OSAS患者相比，OSAS患者甚至还伴瘦素抵抗。OSAS患者夜间反复缺氧刺激引起儿茶酚胺及皮质酮的释放，通过糖原分解、糖异生及胰高血糖素的作用，导致肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢紊乱及高胰岛素血症，进一步刺激中枢交感神经活性或钠潴留引起高血压。瘦素是由肥胖基因编码，由脂肪细胞分泌的调节体重的一种内源性激素，起到调控体重和脂肪分布的作用。虽然OSAS患者血清瘦素水平明显高于正常人，但瘦素和其他脂肪细胞因子（如脂联素和胃饥饿素）与OSAS的联系尚需进一步的研究证实。

8.遗传因素［34］

研究显示严重程度相同、病程相当的OSAS患者只有部分患高血压，且与无高血压家族史的高血压组患者相比，家族史阳性的高血压组患者氧饱和度下降更明显且有更高的AHI，这说明遗传因素可能与OSAS相关性高血压有关。Lin等人对1100例Wisconsin睡眠中心的患者进行研究发现，血管紧张素转换酶基因插入/缺失多态性与OSAS和高血压相关，OSAS与插入/缺失多态性相互作用从而影响血压，并且该作用独立于年龄、性别、种族以及体重指数。此外，轻中度OSAS患者的等位基因缺失与高血压之间存在相关性，无OSAS的患者中未发现上述联系。

9.年龄

年龄可影响人类的内分泌、神经调节机制及心脏和肾脏、血管等靶器官功能。随着年龄增长，出现动脉硬化，压力感受器敏感性降低，对自主神经刺激反应减弱等均可影响血压变化。中老年OSAS患者较年轻患者更容易发展为高血压，而且治疗后血压恢复正常的可能性更小。

四、OSAS相关性高血压的治疗［3，5，6］

阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗包括对OSAS的治疗和对高血压的药物治疗，OSAS治疗与血压控制相辅相成。OSAS治疗应基于患者的症状、病情、严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择；目前常用的治疗方法包括持续气道正压通气（CPAP）、口腔矫治器、外科手术治疗及减肥、戒烟、限酒、慎用镇静催眠药等。

1.病因治疗

积极治疗OSAS的病因，包括引起OSAS或使之病情加重的基础疾病，去除病因有利于改善或消除OSAS引起的高血压。甲状腺功能减低者应及时应用甲状腺素治疗；上气道结构异常者，可行鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲矫正、肥大扁桃体摘除等方法进行治疗；其他常见病因治疗包括减肥、戒烟、睡前禁酒、白天避免过度劳累、禁服镇静药、侧卧位睡眠、抬高床头等。

2.改善生活方式

轻度OSAS患者通过改善生活方式可明显改善病情。

（1）减肥［3，35］：

超重和肥胖与OSAS密切相关，减肥可以减轻肥胖型OSAS患者咽喉部脂肪堆积，减轻咽部气道狭窄情况；降低伴或不伴糖尿病的肥胖患者AHI并改善睡眠缺氧程度；此外，减肥还能增加压力感受器的敏感性，增强减压反射，降低血压。

（2）适当饮食：

严格控制热量摄入，提倡高纤维、低糖、低脂肪饮食；低能量饮食可提高ESS得分并提高夜间最低血氧饱和度。

（3）限制饮酒［36－37］：

中、重度饮酒使上呼吸道呼吸肌反应和觉醒迟钝，导致呼吸暂停发作频率增多，持续时间延长，加重OSAS，使正常血压和高血压者的血压均升高。因此严格限制酒精摄入量可降低血压和OSAS的严重性。

（4）锻炼：

建议适当的体育锻炼。理论上适度有效的锻炼有利于改善OSAS症状，但尚缺乏进一步证据。Wisconsin睡眠队列研究的间接证据显示即使体重已经控制到合适水平，缺乏锻炼也会加重睡眠呼吸紊乱。

3.无创气道正压通气治疗（CPAP）［38－39］

这是美国2013年成人OSAS指南推荐的OSAS首选治疗方法，也是成人OSAS疗效最为肯定的治疗方法，特别适用于中、重度患者。包括普通及智能型CPAP（AutoCPAP）通气和双水平气道正压（BiPAP）通气。CO2潴留明显或合并COPD者建议使用BiPAP通气，但CPAP更为常用。CPAP治疗过程中，应注意根据个体差异调定合适的CPAP压力。CPAP疗效指标为：在睡眠期鼾声和憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常；如应用PSG监测，最佳效果要求AHI＜5次/h，最低SpO2＞90%；白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如抑郁症显著好转或消失；相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。给予CPAP治疗过程中需密切观察患者的血压变化，并采用相应措施来提高CPAP治疗的依从性，可通过视频演示、电话随访、电视、讲座、互联网、远程护理等方式对患者及其家属进行教育，提高患者对OSAS的认知程度；同时还可以通过认知行为干预、使用鼻枕、口服右旋佐匹克隆等方式提高CPAP治疗的依从性。

CPAP的适应证：①中重度OSAS患者（AHI＞15次/h）；②轻度OSAS（AHI 5～15次/h）患者，但症状明显（如白天嗜睡认知障碍抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；③手术前后的辅助治疗和手术失败者的非手术治疗；④口腔矫正器治疗后仍存在OSAS者。禁忌证：①肺大疱、气胸、纵隔气肿；②脑脊液漏、颅脑外伤、颅内积气；③昏迷、心肌梗死、血流动力学不稳定及循环血容量不足；④中耳炎鼻炎、鼻窦炎等未控制感染；⑤青光眼。

4.口腔矫正器［40］

口腔矫正治疗主要通过增加后咽区的空间提高氧供给量，进而改善患者的呼吸状况。临床上，口腔矫正装置大多用于改善严重打鼾者的睡眠状况，重度OSAS患者疗效欠佳。适用对象：①单纯鼾症；②轻度的OSAS患者（AHI＜1次/h），特别是下颌后缩者；③不能耐受CPAP或CPAP治疗的补充治疗；④不能手术或手术效果不佳者试用。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍；严重牙周病；严重牙列缺失者。

5.外科治疗［41－42］

适用于上气道阻塞（上气道口咽部阻塞并且AHI＜20次/h）的OSAS患者，不适用于肥胖及AHI＞20次/h者。外科手术治疗包括两个阶段，第一阶段共包括如下步骤：鼻中隔成形术、鼻甲减小术、扁桃腺切除术和腺样体切除术、（激光辅助）悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、下颌骨截骨术、颊前移术、舌骨肌切开术等；而第二阶段仅包括上下颌前徙术。极度肥胖、伴有显著低血氧饱和度的重度OSAS患者，可选用气管造口术。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAS患者，可以在应用CPAP治疗1～2个月，夜间呼吸暂停及低氧基本纠正的情况下试行UPPP手术治疗，如手术失败，应使用CPAP治疗。

6.药物治疗

目前临床上并没有强有力的证据表明降压药能有效地减轻OSAS症状，因而对降压药物选择仍然存在争议。但某些降压药可以通过抑制交感神经和肾素－血管紧张素的活性来对抗呼吸暂停，因而能够在一定程度上改善OSAS患者的血压水平。

（1）抗高血压药物：

根据OSAS的机制，降压应优先选择降低交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统活性的药物。①推荐肾素血管紧张素系统阻断剂类降压药物（ACEI和/或ARB），ACEI能明显降低患者24h收缩压和舒张压，改善患者呼吸暂停及睡眠结构，降低AHI，对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的作用；复合制剂海捷亚也能有效地降低AHI和交感神经张力，从而降低夜间高血压（尤其是呼吸暂停后血压的升高）。②钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快眼动睡眠期的血压无明显降低。

（2）慎用药物：

①β受体阻断剂：OSAS患者夜间缺氧造成心动过缓，β－受体阻滞剂可引起支气管收缩，增加呼吸道阻力致夜间缺氧更加严重，加重心动过缓甚至导致心脏停搏。②中枢性降压药及镇静催眠药：可乐定、利血平等中枢性降压药和镇静催眠药物均可加重睡眠呼吸紊乱。

（3）抗血小板药物：

睡眠呼吸暂停反复发作缺氧和高碳酸血症，长期可引起红细胞增多，血液黏稠度增高，应给予抗血小板治疗。对高OSAS相关性高血压患者进行阿司匹林或其他抗血小板药物治疗可显著降低心脑血管疾病的致死率和致残率，改善预后。

五、小结

OSAS与高血压密切相关，是高血压的重要危险因子，可能通过多种机制导致或加重高血压，但其具体详细机制有待进一步阐明。对于OSAS引起的高血压应高度重视，及时诊断，早期治疗。由于OSAS相关性高血压的隐匿性，需在病史、临床症状、体征的基础上常规监测动态血压和多导睡眠图以明确诊断，因此临床难治性高血压，应考虑OSAS的可能。目前对于OSAS有多种治疗方式，CPAP仍是最主要、最有效的方法。OSAS相关性高血压治疗方式的改进，临床药物的选择，仍有待进一步临床试验研究。相信随着科学发展的长足进步，对OSAS引起高血压机制的研究将更加深入具体，从而获得更为有效的治疗方法。

（李凤娟　王庸晋　杨天伦）

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