理想的医学与医学的理想

理想的诱惑

理想、理念、理论、理性，都以“理”为本，但现实命运各异。当下的人们极度崇尚理论，追逐理性，却轻慢理念，怀疑理想，这分明是一种价值倒错。在人类终极价值谱系中，理想、理念高于理论、理性。但在世俗语境中叩问理想，要么是奢侈的张望，要么是廉价的许诺，都是一份不合时宜的信仰。在市侩主义者那里，理想是对未来的遐想，10年，20年，100年……时间跨度之大，甚至超过生命的尺度，大大消解了理想的功利性，个体生命的有限性，无法完成追逐、体验漫长时空的理想奔跑，于是，人们对其敬而远之。此外，相对主义也在侵蚀理想和理想主义的肌体，因为一切理想都必然沦为不洁的现实，一切现实都曾经是亮丽的理想。1794年5月，德国哲学家费希特应邀为公民社区做《论学者的使命》演讲，就曾透出几分彷徨，批评这是“一个丧魂落魄、没有头脑的时代……把它自己所不能攀登的一切称为狂想……一切强有力的和高尚的东西对它产生的影响，就像对完全瘫痪者的任何触动一样，无动于衷”。在论及“医学的理想与理想的医学”话题时，我也怀抱同样的不合时宜之忧。

无论是“医学的理想”（将医学前置，表示抱负），还是“理想的医学”（将理想前置，表示境界），都意在将“医学”与“理想”捆绑在一起，反叛、违拗现代性，揭示医学与人类价值的关系，借理想的名义，重新审视、改写当代医学的思想与历史，重新安排医学的价值谱系，安放职业精神的座架，构筑有价值、有德性的人类医学，而不仅只是有用、有效的人类医学。叩问医学与理想的关系是一个哲学化的认知阶梯，通过“词语”的咀嚼，完成一系列新范畴——如生命（聚焦于基因的生物）与生灵（有灵魂的生命），真理与真谛，正确与正当，疾病与痛苦，救治与救赎，镜像与境界，进步与异化——的开掘。其实，遥望理想的彼岸，并非完全为了抵达，而是为了进取的过程。理想的企及是一个灵魂煎熬、升华的历程，宗教情怀（殉道、救赎）的生发历程，使心智在人性攀缘中更加丰满。无论是遥望理想，追随理想，叩问理想，还是与理想对话，都是把理想铸造成一把神圣、纯粹的标尺，一面澄澈的明镜，在这把尺子和这面镜子面前，现实是残缺的，需要批判、反思与修补，因此，理想的张扬就是对现实残缺性的反省与修补，重建医疗生活中价值召唤的满意度。

无限悲哀的是理性主义者已经把现代医学的理想绑定在技术的高速列车上，认定医学的理想不过是现代科学与技术的线性与惯性抵达（如同下一个停靠的车站）。以此来否定医学的哲学化建构与灵魂（精神化）约束，他们着眼于纯粹理智的、逻辑的、客观的分析（认知），试图把人生价值问题从哲学中清除出去。其实，理性与理想，真理与价值的分离是西方现代哲学的重要命题，可惜的是不常用来反思医学的精神生态，因此，弥合理性与理想、真理与价值的裂痕是医学人文主义的基本任务。“现代医学”一词，隐含着不容置疑的知识霸权，分明是最后的、最好的、可及的医学系统与形态。理性主义的逻辑是：科学、技术的进步带来不竭的效能与效率（最优化与最大化），效能与效率带来人类欲望（包括无痛、无疾、不老、不死）的满足，满足带来人类幸福。强化一种功利主义、孤立主义的幸福感与幸福观。他们不仅梦耽于（极度讴歌、迷恋）科学、技术所创造的速度与效率奇迹，还迷信科学的天然纯洁、自我净化及技术的自我纠错能力，认为今天的一切缺失与遗憾都是科技效能不全的结果，都将随着科学的发展与技术的进步得以解决。然而，现实却是严酷的，医学的现代性危机（技术越发达、越短缺，人性越贪婪、越荒芜，医学做得越多、抱怨越多，以及医生的妖魔化、医学的污名化、医患关系的恶质化）击碎了技术主义的玫瑰梦，也戳破了现代性的无瑕面具，现实告诉人们，现代性就是碎片化，俗世（市侩）化，迷恋当下，告别理想，拒绝崇高，消解神圣。因此，质疑现代性必定成为一种哲学立场与研究策略。

理想如何成为可能？

理想与医学的组合不是一对孤立、抽象的关系，可以推演、具象为理想的医疗（医改），理想的医院，理想的医生，也可以追溯到生命与人性之本，从更高境界上看，唯有理想的生命认知与理想的人性（德性），才会有理想的医学。

医学的理想常常被实证思维还原为目标追求与过程节序，技术论者的预测思维是“沙盘推演”，首先建构实证的“理想的图景”，然后寻找可靠的“途径与方法”，理想实现如同暗房里冲洗照片，理想的底片逐渐显影，最后定影成为现实图像。肩负批判、质疑使命的医学哲学，并不关注医学的理想图景是什么，为什么，也不会与技术论者去比拼理想图景的细节描绘，而更关注“理想及理想目标如何成为可能（以及如何成为不可能）？”包括四条人文路径的开掘，体现了当代医学哲学（理念）拓展的着力点，也凸显了当下医学人文学术集群的基本使命。

其一，技术批判哲学路径：通过医学现代性危机的透视，对技术乌托邦、技术决定论进行系列的反思、批判，继而叩问生命的本质与技术干预的可能性，如决定性与随机性（偶然性），简单性与复杂性，生命的进化与退化，乐观与悲观，活力论与机械论，稳定性与漂浮性，有序与无序等哲学范畴。进而思索技术进步的本质，揭示其技术异化的可能形式。将单向度的技术纳入理性与良知的双重约束之下。

其二，生死（苦乐）哲学路径：通过个体生命的偶在性，生命进程的不可逆性，个体死亡的偶然性，生之欲与死之惧，人类苦难的永恒性，快乐的短暂性等存在主义哲学命题的开掘，来重塑人们的疾苦观、生死观、健康观、苦乐观，继而塑造豁达的医疗观，区分开绝望—希望—欲望—奢望的目标设定，为理想医学的抵达开辟精神通道，提供观念支撑。相反，倘若人们关于医学、生命、健康、疾苦、死亡的价值基线迷失了，观念迷乱了，即使技术再先进，也将失去理想的医学（医院、医学、医生）。

其三，医学伦理学（道德哲学）路径：当下医患关系中的危机频繁已经激起人们更为强烈的伦理学关切，职业精神的讨论也注入更多的伦理学内涵，职业理想人格的锻造，以及美德如何成为可能等命题不断成为议论的焦点，当下的问题是我们并不缺乏职业理想（以及偶像化的道德楷模）的召唤，而缺乏有内容的伦理生活，缺乏职业精神的基石（诚实、互信与利他）的铺垫，支配医者思维与行为的技术主义存在严重的缺损配置，只有知识与方法的循环加速机制，而没有道德的自我净化机制，其价值内核是功利诉求（追求最大化、最优化），如果缺乏职业理想引领的人性拷打与提撕，冷漠（中立）、傲慢（先进）、贪婪（最大化）等人性弱点就会消逝职业操守，遮蔽职业理想的光芒，让我们的技术精英在占据学术制高点的同时失去道德制高点，甚至失去道德前景。

其四，文学叙事（叙事医学）路径：用“文学隐喻”来揭示医疗中技术异化的可能性，展示医学理想的批判性，算是理想叙事的一次“反弹琵琶”，解构的是技术主义的乌托邦映象，建构的是充满敬畏意识与反省精神的理想天梯，而且富有思想史的启迪意义。在西方，勾勒姆、弗兰肯斯坦的隐喻家喻户晓，其中柯林斯“勾勒姆”（医生、医院、医学）的隐喻有两重意义，一是从基线上规定医学的价值缺陷（人类理性无法企及的“膏肓”与“魔高”），必须接受理性和良知的双重管制，二是揭示“安慰剂效应与抚慰性治疗”的价值向度。玛丽·雪莱的“弗兰肯斯坦”（医生）的隐喻更加犀利，警示医生无论何时都不要试图充当上帝，不然的话，将是灾祸的元凶。卢里亚“老虎机与破试管”的隐喻有几分自嘲，有几分讥讽，现代医学在大量消耗金钱之后只提供了支离破碎的生命图景，提醒人们不要过度迷信新技术，在生命的无限奥妙面前，人类的认知能力还很幼稚，需要不断地艰难跋涉，才有可能抵达理想的山峰。

总之，在医学前行的路上，不仅应该关注是与非，真与假，利与害等实证命题，还应该关注善与恶，清与浊，知识与信仰，理想与现实等价值命题，拜伦·古德有感于现代医学教育只注重知识与技能的提升而忽视价值观的输送的偏失，曾大声疾呼：知识不是信仰，知识的增长不是精神的发育。理想就是信仰，一份神圣的祈望与守望，它是职业彼岸的灯塔，是生命之舟的桅杆，引领这个群体永不迷航。