08　不可小觑的洗手

谈洗手，先说最新的进展：

FDA“刀砍”抗菌洗液

2016年9月2日，美国FDA发布了最终决定：2017年9月6日以前，含有19种成分的民用抗菌洗手和洗身皂液将这些成分去掉或者下架。

这项最终决定为自1994年以来FDA整顿民用杀菌洗液成分的行动画上了句号。1994年6月17日，FDA发布建议规则制定公告（Notice of Proposed Rulemaking, NPRM），开始评价该类产品的安全性和有效性；2013年12月17日，FDA再发NPRM，要求厂家在一年内提供该类产品中成分长期使用的安全性和有效性资料；由于厂家在规定日期内未能提供相关成分的有效性和安全性资料，FDA于是做出了最终决定。

这项决定只涉及抗菌洗手皂液和洗身皂液，不涉及无水洗手液和抗菌湿巾。

这19种成分是：

1．卤卡班（cloflucarban）

2．氟沙仑（fluorosalan）

3．六氯苯（hexachlorophene）

4．己基间苯二酚（hexylresorcinol）

5．碘伏（iodophors）

6．铵醚硫酸盐和聚氧乙烯去水山梨醇单月桂酸－碘复合物（iodine complex, ammonium ether sulfate and polyoxyethylene sorbitan monolaurate）

7．烷基芳聚乙二醇磷酸酯－碘复合物（iodine complex, phosphate ester of alkylaryloxy polyethylene glycol）

8．壬基苯氧基聚（乙氧基）乙醇－碘复合物（nonylphenoxypoly ethanoliodine）

9．泊洛沙姆－碘复合物（poloxamer-iodine complex）

10．5%～10%的聚维酮碘（povidone-iodine）

11．氯化甲苄（methylbenzethonium chloride）

12．大于1.5%的苯酚（phenol）

13．小于1.5%的苯酚（phenol）

14．仲烷基甲基苯酚（secondary amyltricresols）

15．奥昔氯生钠（sodium oxychlorosene）

16．三溴水杨胺（tribromsalan）

17．三氯卡班（triclocarban）

18．三氯生（triclosan）

19．三重染料（triple dye）

还有一些杀菌成分并没有被FDA评价，因为还没有在市售洗液中存在，包括：

酒精（75%乙醇），苯扎鲸蜡磷酸酯（benzalkonium cetyl phosphate），西吡氯铵（cetylpyridinium chloride），葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate），异丙醇，六亚甲基双胍（polyhexamethylene biguanide），水杨酸，茶树精油，次氯酸钠（sodium hypochlorite），钾、菜油、磷酸盐螯合剂、三乙醇胺复合物。

这是美国市场的情况，按FDA的规定，如果这些成分出现在民用洗液中的话，FDA就要进行安全性和有效性评价。

这次FDA的最终决定涉及的是注明“抗菌”的外用民用品，但这个“抗菌”实际上是杀菌。

消毒

一说抗菌，很多人就联系到抗生素上。上面说的这些成分不是抗生素，抗生素虽然也能外用，但主要是在体内杀死细菌，上面这些杀菌成分只能在体外作用，为什么？因为毒性太大，吃进去或者注射进去的话，人和细菌一起死了。

大多数细菌并不顽强，很多化学物能够轻易地把它们杀死，控制细菌感染难就难在要既安全又有效。消毒的意义是不让有害细菌进入体内，从理论上说，如果做好了防患于未然，就不必再进行身体内部的杀菌，这么大动干戈的，但历史告诉我们，御菌于身体之外的策略是行不通的。

对细菌感染之害的认识始于产褥热。17世纪初巴黎圣母院设立为穷人提供免费医疗服务的教会医院，吸引了许多贫穷的产妇来这里生孩子，由于当时对微生物毫无认识，没有消毒概念，使得产褥热开始流行，之后几百年内，数不清的欧洲产妇死于产褥热。

300年过去了，少数有见识的医生渐渐意识到是医生的手导致产褥热传播，巴斯德确定了产褥热是细菌感染，1871年李斯特发明了用苯酚对手术室和患者伤口消毒的办法，开始了控制感染之路。

“一战”期间，伤员细菌感染很严重，赖特团队在英军野战医院试图采取对伤口消毒和切掉感染部位以阻断感染的办法来控制细菌感染，成功地降低了伤员的死亡率，但还有五分之一的伤员死亡或者终身残废，战后英国几乎每个街角都能看到缺胳膊少腿的退伍军人，以至于赖特为此发出感慨：“现代医学的最大进展只是杀人而不是救人。”

赖特的手下科尔布鲁克日后主管夏洛特皇后妇产医院的产褥热部门，这是当时最先进的产褥热病房。此时已经了解到链球菌是产褥热病原，科尔布鲁克用最先进的卫生消毒手段，他亲自做实验，在手臂上涂上链球菌，然后使用各种杀菌剂，从而找到对链球菌最有效的杀菌剂，不仅在夏洛特皇后医院用，也推广到其他医院。并在医院里建立了严格的消毒制度。同时对医护人员进行检测，排除链球菌携带者，通过这些办法，夏洛特皇后医院的产褥热发生率非常低，但还是无法避免，无论他怎样努力，链球菌感染还会出现，产妇还会死于产褥热。科尔布鲁克的预防为主的思路并不能彻底解决细菌感染。

直到磺胺和青霉素问世后，能够控制体内的感染，细菌感染才得到真正的控制。

但是，有了抗生素，并不是说可以不洗手了。

为什么要洗手？

如果不采取预防措施，等细菌感染出现后再用抗生素治疗，一来有可能无法控制细菌感染，二来得承受抗生素大量使用的副作用，有些副作用会很严重。服用低剂量抗生素被证明是无效的预防细菌感染的手段，会导致细菌产生耐药性。因此，减少细菌感染的风险依然是预防感染的最佳手段。

除了细菌感染之外，还有其他微生物感染，尤其是病毒感染。就微生物感染的比例来说，大部分是病毒感染，比如儿童呼吸道感染的80%是病毒感染，目前对付病毒感染并没有有效的广谱性药物，大多数病毒感染靠身体自愈，这样就更应该预防为主。

微生物感染的主要途径是病从手入，是因为手接触到物体表面的微生物，然后通过手拿食物、用手摸鼻子揉眼睛等途径将微生物带入体内，洗手则是除了疫苗之外最有效的预防微生物感染的手段，有一项实验证明靠洗手能够将流感的患病率降低45%。

许多人经常感冒，就是因为没有好好地洗手。

正因为洗手如此重要，才有了抗菌肥皂、洗手液、洗浴液产品。

有效地洗手

洗手的目的当然是要把手上的脏东西洗掉，文明社会，人的手应该看上去干干净净的。从健康的角度则是把手上的病毒和细菌洗掉，这些微生物靠肉眼是看不见的，因此不能用看来评价，这也是为什么大部分人洗手洗得不合格的原因。

正确地洗去手上的病毒和细菌首先靠水冲，凉水和热水的效果一样，很多人认为热水能杀死微生物，但那得是很烫的水，皮肤能够承受的温度是无法杀死大多数微生物的，热水只是让我们的皮肤舒服一些，反而会洗掉手上起保护作用的油脂，因此用热水洗手是一种浪费。就和很多人吃饭前用开水或茶水烫一下餐具一样，那种烫烫餐具的做法并不能彻底杀死所有的致病微生物。

在洗手的时候，先用水将手反复冲湿，然后加肥皂反复揉搓20秒，之后用水冲干净，再用干净的纸巾或毛巾擦干或者风干。

如果没有条件洗手的话，可以用含有60%以上乙醇的无水洗手液。

用水和肥皂就能够有效地把手洗干净，那些标明抗菌的洗手肥皂、洗手液等能否锦上添花？长期使用会不会有安全问题？这是FDA从1978年以来一直试图回答和解决的问题。

抗菌洗液的问题

民用抗菌洗液是一个成熟的市场，比如这些杀菌成分用得最广泛的三氯生是在20世纪60年代开始使用的。

用肥皂和水洗手足以有效地清除手上的微生物，也是很早就被确定的，用肥皂洗手的卫生习惯很早就建立，我小时候父母就是这么教育我洗手的。

那么为什么还要画蛇添足地在肥皂或者洗手液中添加这些杀菌成分？

因为肥皂不值钱，加了这些东西才能多卖钱。

在半个世纪以前，以抗菌为招牌还说得过去，但在近代以来就说不通了，因为现在已经清楚了，病毒感染占微生物感染的主体，三氯生等杀菌成分对病毒的杀伤效果很弱。这就是从1978年以来FDA一直试图整顿民用洗液市场的主要原因。

不仅如此，研究发现，抗菌洗液的杀菌效果也不靠谱，所含的杀菌成分浓度太低，根本达不到有效浓度。因此这类产品并不比肥皂更有效。

从安全性的角度，长期使用抗菌洗液有可能和细菌的耐药性变异有相关性。

越来越多的证据表明抗菌洗液不能提供任何健康益处，还有潜在的害处，FDA又迟迟不采取最终行动，以至于有关自然保护组织为此状告FDA。终于，到2013年FDA开始行动，到2016年完成最终决定，从1978年首次试图将三氯生赶出民用洗液市场，到这次最终决定，经历了38年。

对于FDA的最终决定，代表清洁产品商的美国清洁研究所发布回应：今后一年，我们将提供民用抗菌洗液的补充安全性和有效性数据。消费者可以放心地继续使用抗菌洗液，因为这类产品已经在数以百万计的家庭、办公室、学校、托儿所等使用了几个世纪。

好一个存在即合理。

拭目以待2017年9月6日FDA最终决定生效之日。

我们学到了什么？

FDA的这项行动，是近年来该机构少有的一项重大行动，对民用洗液业肯定是个重大打击。而这项行动的意义也恰恰在这里，经济发展是很重要的，但发展经济不是无代价的，尤其是不能以牺牲民众健康为代价。

FDA在抗菌洗液上的行动花了将近40年的时间，也说明保护民众健康之难。FDA还有很多领域需要继续努力，比如营养补充剂市场，由于国会在利益集团的游说下通过法案限制了FDA的权力，美国营养补充剂市场到了泛滥成灾殃及全球的地步，在这方面还有很长很远的路要走。

抗菌洗液是一个算既成事实的产业，FDA这么一干，可能会导致不少人失业。按中国某些人和某些机构的逻辑，抗菌洗液这东西就算没有什么效果，也没有太多害处，至多可能增加细菌耐药性变异，为什么要斩尽杀绝？

没有用的东西，就算没有明显的害处，也不应该继续存在，这是对消费者负责，对全民的健康负责，这是药品和食品监督管理部门的职责所在。FDA之所以成为FDA，就是在磺胺事件中粉碎了庞大的专利药品业而名声大噪。当时美国的专利药品业在国民经济中的比重很大，专利药品业没落后，美国的药品业进入了良性循环。

要学会正确地洗手，更要学会正确地用药，坚决反对无效的东西。